急性心包炎(acute pericarditis)是心包膜的脏层和壁层的急性炎症 常伴有心包渗液，可以同时合并心肌炎和心内膜炎，也可以作为唯一的心脏病损而出现
急性心包炎是由什么原因引起的？
急性心包炎几乎都是继发性的部份病因至今不明其中以非特异性 结核性化脓性和风湿性心包炎较为常见化脓性心包炎常见的致病菌为肺炎球菌葡萄球菌链球菌等感染侵入心包有四种途径：①肺炎和脓胸病例细菌自肺和胸膜直接或经淋巴途径进入心包腔②疖脓肿和骨髓炎等化脓性感染引起的败血症致病菌经血液循环进入心包腔③胸部外伤细菌带入心包腔和手术后血心包引致感染④膈下或肝脓肿穿破膈肌进入心包腔
（一）结核性：多见于儿童及青年常由肺结核纵膈淋巴结核及胸膜结核直接蔓延或由血液淋巴播散而来
（二）化脓性：常继发于败血症或脓毒血症细菌由血行或淋巴侵入心包
（三）病毒性：以柯萨奇病毒流感病毒（AB型）埃可病毒较多见
（四）真菌性：以荚膜组织胞浆菌较多见
（五）寄生虫性：阿米巴所致左叶肝脓肿常穿破入心包发生急性心包炎
急性心包炎有哪些表现及如何诊断？
(一)症状可能为原发性疾病如感染时的发冷发热出汗乏力等症状所掩盖心包炎本身的症状有：
1.心前区疼痛主要见于炎症变化的纤维蛋白渗出阶段心包的脏层和壁层内表面无痛觉神经在第五或第六肋间水平以下的壁层外表面有膈神经的痛觉纤维分布因此当病变蔓延到这部分心包或附近的胸膜纵隔或膈时才出现疼痛心前区疼痛常于体位改变深呼吸咳嗽吞咽卧位尤其当抬腿或左侧卧位时加剧坐位或前倾位时减轻疼痛通常局限于胸骨下或心前区常放射到左肩背部颈部或上腹部偶向下颌左前臂和手放射右侧斜方肌嵴的疼痛系心包炎的特有症状但不常见有的心包炎疼痛较明显如急性非特异性心包炎;有的则轻微或完全无痛如结核性和尿毒症性心包炎
2.心脏压塞的症状可出现呼吸困难面色苍白烦躁不安紫绀乏力上腹部疼痛浮肿甚至休克
3.心包积液对邻近器官压迫的症状肺气管支气管和大血管受压迫引起肺淤血肺活量减少通气受限制加重呼吸困难使呼吸浅而速患者常自动采取前卧坐位使心包渗液向下及向前移位以减轻压迫症状气管受压可产生咳嗽和声音嘶哑食管受压可出现咽下困难症状
4.全身症状心包炎本身亦可引起发冷发热心悸出汗乏力等症状与原发疾病的症状常难以区分
(二)体征 ：
1.心包摩擦音是急性纤维蛋白性心包炎的典型体征因发炎而变得粗糙的壁层与脏层心包在心脏活动时相互摩擦产生的声音呈抓刮样粗糙的高频声音;往往盖过心音且有较心音更贴近耳朵的感觉典型的摩擦音可听到与心房收缩心室收缩和心室舒张相一致的三个成份大多为与心室收缩和舒张有关的两个成份呈来回样在此音开始出现的阶段和消失之前可能只在心室收缩期听到它在心前区均可听到但在胸骨左缘第三四肋间胸骨下部和剑突附近最清楚其强度常受呼吸和体位的影响深吸气身体前倾或让患者取俯卧位并将听诊器的胸件紧压胸壁时摩擦音增强常仅出现数小时或持续数天数星期不等当渗液出现两层心包完全分开时心包摩擦音消失;如两层心包有部分粘连虽有大量心包积液有时仍可闻及摩擦音在心前区听得心包摩擦音就可作出心包炎的诊断
2.心包积液积液量在200～300ml以上或渗液迅速积聚时产生以下体征：
⑴心脏体征：心尖搏动减弱消失或出现于心浊音界左缘内侧处心浊音界向两侧扩大相对浊音区消失患者由坐位转变为卧位时第二三肋间的心浊音界增宽心音轻而远心率快少数患者在胸骨左缘第三四肋间可听得舒张早期额外者(心包叩击音)此音在第二心音后0.1秒左右声音较响呈拍击样是由于心室舒张时受心包积液的限制血流突然中止形成旋涡和冲击心室壁产生震动所致
⑵左肺受压迫的征象：有大量心包渗液时心脏向后移位压迫左侧肺部可引起左肺下叶不张左肩胛肩下常有浊音区语颤增强并可听到支气管呼吸音(Ewart征)
⑶心脏压寒的征象：快速心包积液即使仅100ml可引起急性心脏压塞出现明显的心动过速如心排血量显著下降可产生休克当渗液积聚较慢时除心率加速外静脉压显著升高可产生颈静脉怒张搏动和吸气时扩张肝肿大伴触痛腹水皮下水肿和肝-颈静脉反流征阳性等体循环淤血表现动脉较收缩压降低脉压减小脉搏细弱可出现奇脉
(三)有助于诊断辅助检查
(1)实验室检查 化脓性心包炎有白细胞计数及中性细胞增多血清谷草转氨酶的乳酸脱氢酶测定正常或稍高
(2)X线检查 心影向左右扩大透视下搏动微弱直立时脓液积聚在心包腔的下部心影下半部增宽呈烧瓶样或梨形卧位时脓液均匀分布心包腔上下部心脏呈球形可借助体位改变与心脏扩大相鉴别
(3)心电图 QRS波低电压T波变平或倒置有时可见到房性早搏房性心动过速心房扑动或心房颤动
(4)超声波检查 超声心动图能显示心包渗液的液平面反射波及确定心包腔内液体量和部位
(5)心包穿刺检查 穿刺术是确定心包炎的一种可靠方法可采用胸骨左旁途径或斜突下左肋缘途径穿刺抽出液体需进行细菌学检查必要时可在心包腔内注入100～200mlCO2立即进行X线检查了解心包腔大小和厚度有无块物突入心包腔
心包渗液使心包腔内压力上升当达到一定程度时就限制心脏的扩张心室舒张期充盈量减少心搏量降低心包腔内压力进一步增高心搏量下降达临界水平时代偿机制衰竭升高静脉压已不能增加心室充盈不再增加每分钟心排血量使动脉压下降循环衰竭而产生急性心包堵塞心包堵塞症状决定于渗液积聚速度如渗液快速增加心脏来不及代偿即可引起心包堵塞心包堵塞时吸气时脉搏强度可明显减弱或消失引起原因有：①心包渗液限制右心室充盈排血量减少肺静脉回流减少左心室充盈也减少;②吸气时右心室血液充盈增加体积增大室间隔向后移位使左心室容积和充盈减少;③吸气时隔肌下降牵拉心包使心包压力更加增高进一步减少左心室充盈三种原因使左心室排血量锐减动脉压下降而出现奇脉 |
