感染性心内膜炎（infective endocarditis）指因细菌 真菌和其它微生物（如病毒、立克次体、衣原体螺旋体等）直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症，有别于由于风湿热、类风湿系统性红斑性狼疮等所致的非感染性心内膜炎。过去将本病称为细菌性心内膜炎（bacterial endocarditis），由于不够全面现已不沿用 感染性心内膜炎典型的临床表现，有发热、杂音贫血、栓塞、皮肤病损脾肿大和血培养阳性等。
感染性心内膜炎是由什么原因引起的？
常多发于原已有病的心脏 近年来发生于原无心脏病变者日益增多尤其见于接受长时间经静脉治疗静脉注射麻醉药成瘾由药物或疾病引起免疫功能抑制的患者人工瓣膜置换术后的感染性心内膜炎也有增多
左侧心脏的心内膜炎主要累及主动脉瓣和二尖瓣尤多见于轻至中度关闭不全者右侧心脏的心内膜炎较少见主要累及三尖瓣各种先天性心脏病中动脉导管未闭室间隔缺损法乐四联症最常发生在单个瓣膜病变中二叶式主动脉瓣狭窄最易发生瓣膜脱垂(主动脉瓣二尖瓣)也易患本病上海中山医院对1980～1995年期间82例感染性心内膜炎行人工瓣膜置换术所切除的标本病理检查结果显示在原有心脏器质性病变的55例中先天性二叶式主动脉瓣畸形占20例(36%)主动脉瓣脱垂为10例(18%)肥厚型梗阻型心肌病退行性瓣膜病变冠心病罹患本病者也有报道
急性感染性心内膜炎常因化脓性细菌侵入心内膜引起多由毒力较强的病原体感染所致金黄色葡萄球菌几占50%以上亚急性感染性心内膜炎在抗生素应用于临床之前80%为非溶血性链球菌引起主要为草绿色链球菌的感染近年来由于普遍地使用广谱抗生素致病菌种已明显改变几乎所有已知的致病微生物都可引起本病同一病原体可产生急性病程也可产生亚急性病程且过去罕见的耐药微生物病例增加草绿色链球菌发病率在下降但仍占优势金黄色葡萄球菌肠球菌表皮葡萄球菌革兰阴性菌或真菌的比例明显增高厌氧菌放线菌李斯特菌偶见两种细菌的混合感染时有发现真菌尤多见于心脏手术和静脉注射麻醉药物成瘾者中长期应用抗生素或激素免疫抑制剂静脉导管输给高营养液等均可增加真菌感染的机会其中以念珠菌属曲霉菌属和组织胞浆菌较多见
在心瓣膜病损先天性心血管畸形或后天性动静脉瘘的病变处存在着异常的血液压力阶差引起血液强力喷射和涡流血流的喷射冲击使心内膜的内皮受损胶原暴露形成血小板-纤维素血栓涡流可使细菌沉淀于低压腔室的近端血液异常流出处受损的心内膜上正常人血流中虽时有少数细菌自口腔鼻咽部牙龈检查操作或手术等伤口侵入引起菌血症大多为暂时的很快被机体消除临床意义不大但反复的暂时性菌血症使机体产生循环抗体尤其是凝集素它可促使少量的病原体聚集成团易粘附在血小板-纤维素血栓上而引起感染
主动脉瓣关闭不全时常见的感染部位为主动脉瓣的左室面和二尖瓣腱索上;二尖瓣关闭不全时感染病灶在二尖瓣的心房面和左房内膜上;室间隔缺损则在右室间隔缺损处的内膜面和肺动脉瓣的心室面然而当缺损面积大到左右心室不存在压力阶差或合并有肺动脉高压使分流量减少时则不易发生本病在充血性心力衰竭和心房颤动时由于血液喷射力和涡流减弱亦不易发生本病
也有人认为是受体附着的作用由于某些革兰阳性致病菌如肠球菌金黄色葡萄球菌表皮球菌等均有一种表面成分与心内膜细胞表面的受体起反应而引起内膜的炎症
污染的人造瓣膜缝合材料器械和手是引起人造瓣膜心内膜炎的重要原因病原体从感染的胸部创口尿路和各种动静脉插管气管切开术后肺炎等进入体内形成菌血症同时血液经过体外循环转流后吞噬作用被破坏减弱了机体对病原体的清除能力也是原因之一
感染性心内膜炎有哪些表现及如何诊断？
虽然本病的“经典”临床表现已不十分常见且有些症状和体征在病程晚期才出现加之患者多曾接受抗生素治疗和细菌学检查技术上的受限给早期诊断带来困难但原则上仍然主张对患有心瓣膜病先天性心血管畸形或人造瓣膜置换术的患者有不明原因发热达1周以上应怀疑本病的可能并立即作血培养如兼有贫血周围栓塞现象和杂音出现应考虑本病的诊断临床上反复短期使用抗生素发热时常反复尤在瓣膜杂音的患者应警惕本病的可能及时进行超声心动图检查对诊断本病很有帮助阳性血培养具有决定性诊断价值并为抗生素的选择提供依据
一主要的临床表现和体征有以下几个方面：
(1)发热最常见热型多变以不规则者为最多可为间歇型或驰张型伴有畏寒和出汗亦可仅有低热者体温大多在37.5～39℃之间也可高达40℃以上约3%～15%患者体温正常或低于正常多见于老年患者和伴有栓塞或真菌性动脉瘤破裂引起脑出血或蛛网膜下腔出血以及严重心力衰竭尿毒症时此外尚未诊断本病前已应用过抗生素退热药激素者也可暂时不发热
(2)70%～90%的患者有进行性贫血有时可达严重程度甚至为最突出的症状贫血引起全身乏力软弱和气急病程较长的患者常有全身疼痛可能由于毒血症或身体各部的栓塞引起关节痛低位背痛和肌痛在起病时较常见主要累及腓肠肌和股部肌肉踝腕等关节也可呈多发性关节受累若病程中有严重的骨疼应考虑可能由于骨膜炎骨膜下出血或栓塞栓塞性动脉瘤压迫骨部或骨血管动脉瘤引起
(3)老年患者临床表现更为多变发热常被误诊为呼吸道或其他感染心脏杂音亦常被误认为老年退行性瓣膜病而忽视有的可无发热和心脏杂音而表现为神经精神改变心力衰竭或低血压易有神经系统的并发症和肾功能不全
(4)体征主要是可听到原有心脏病的杂音或原来正常的心脏出现杂音在病程中杂音性质的改变往往是由于贫血心动过速或其它血流动力学上的改变所致约有15%患者开始时没有心脏杂音而在治疗期间出现杂音少数患者直至治疗后2～3月才出现杂音偶见治愈后多年一直无杂音出现者在亚急性感染性心内膜炎中右侧心瓣膜损害不常见2/3的右侧心脏的心内膜炎特别是侵犯三尖瓣者赘生物增殖于心室壁的心内膜以及主动脉粥样硬化斑块上时也可无杂音但后者罕见
(5)皮肤和粘膜的瘀点甲床下线状出血Osler结Janeway损害等皮损在近30年来发生率均有较明显下降瘀点是毒素作用于毛细血管使其脆性增加破裂出血或由于栓塞引起常成群也可个别出现其发生率最高但已由应用抗生素前的85%下降到19%～40%多见于眼睑结合膜口腔粘膜胸前和手足背皮肤持续数天消失后再现其中心可发白但在体外循环心脏手术引起的脂质微小栓塞也可出现眼结合膜下出血因而有人认为中心为灰白色的瘀点要比黄色者重要全身性紫癜偶可发生甲床下出血的特征为线状远端不到达甲床前边缘压之可有疼痛Osler结的发生率已由过去50%下降至10%～20%呈紫或红色稍高于皮面走私小约1～2mm大者可达5～15mm多发生于手指或足趾末端的掌面大小鱼际或足底可有压痛常持续4～5天才消退Osler结并不是本病所特有在系统性红斑狼疮性狼疮伤寒淋巴瘤中亦可出现在手掌和足底出现小的直径1～4mm无痛的出血性或红斑性损害称为Janeway损害杵状指(趾)现已很少见视网膜病变以出血最多呈扇形或圆形可能有白色中心有时眼底仅见圆形白点称为Roth点
(6)脾常有轻至中度肿大软可有压痛脾肿大的发生率已较前明显地减少对不能解释的贫血顽固性心力衰竭卒中瘫痪周围动脉栓塞人造瓣膜口的进行性阻塞和瓣膜的移位撕脱等均应注意有否本病存在在肺炎反复发作继之以肝大轻度黄疸最后出现进行性肾功能衰竭的患者即使无心脏杂音亦应考虑有右侧心脏感染性心内膜炎的可能
二本病主要可以分为两种类型：
(一)急性感染性心内膜炎 常发生于正常的心脏在静脉注射麻醉药物成瘾者发生的右侧心脏的心内膜炎也多倾向于急性病原菌通常是高毒力的细菌如金葡菌或真菌起病往往突然伴高热寒战全身毒血症症状明显常是全身严重感染的一部分病程多为急骤凶险易掩盖急性感染性心内膜炎的临床症状由于心瓣膜和腱索的急剧损害在短期内出现高调的杂音或原有的杂音性质迅速改变常可迅速地发展为急性充血性心力衰竭导致死亡
在受累的心内膜上尤其是霉菌性的感染可附着大而脆的赘生物脱落的带菌栓子可引起多发性栓塞和转移性脓肿包括心肌脓肿脑脓肿和化脓性脑膜炎若栓子来自感染的右侧心腔则可出现肺炎肺动脉栓塞和单个或多个肺脓肿皮肤可有多形瘀斑和紫癜样出血性损害少数患者可有脾肿大
(二)亚急性感染性心内膜炎 大多数患者起病缓慢只有非特异性隐袭症状如全身不适疲倦低热及体重减轻等少数起病以本病的并发症形式开始如栓塞不能解释的卒中心瓣膜病的进行性加重顽固性心力衰竭肾小球肾炎和手术后出现心瓣膜杂音等
[特殊类型]
(一)人造瓣膜感染性心内膜炎 在心脏手术后并发的感染性心内膜炎中人造瓣膜心内膜炎(prosthetic valve endocarditis,PVE)的发病率占2.1%左右较其他类型心脏手术者高2～3倍双瓣膜置换术后PVE较单个瓣膜置换术后PVE发生率高其中主动脉瓣的PVE高于二尖瓣的PVE这可能由于主动脉瓣置换手术的时间较长跨主动脉瘤压力阶差大局部湍流形成有关对术前已有自然瓣膜心内膜炎者术后发生PVE的机会增加5倍机械瓣和人造生物瓣PVE的发生率相同约2.4%机械瓣早期PVE发生率高于人造生物瓣PVE的病死率较高约50%左右早期PVE(术后2个月以内)病死率又高于后期PVE(术后2个月后)前者病原体主要为葡萄球菌占40%～50%包括表皮葡萄球菌金黄色葡萄球菌类白喉杆菌其他革兰阴性杆菌霉菌也较常见自从术前预防性给予抗生素治疗后发生率有所下降后期PVE与自然瓣心内膜炎相似主要由各种链球菌(以草绿色链球菌为主)肠球菌金葡菌引起其中表皮葡萄球菌比早期PVE的表皮葡萄球菌对抗生素敏感真菌(最常见为白色念珠菌其次为曲霉菌)革兰阴性杆菌类白喉杆菌也非少见
人造瓣膜心内膜炎的临床表现与天然瓣膜心内膜炎相似但作为诊断依据的敏感性和特异性不高因为术后的菌血症留置各种插管胸部手术创口心包切开综合征灌注后综合征和抗凝治疗等均可引起发热出血点血尿等表现95%以上患者有发热白细胞计数增高约50%贫血常见但在早期PVE中皮肤病损很少发生脾肿大多见于后期PVE中有时血清免疫复合物滴定度可增高类风湿因子可阳性但血清学检查阴性者不能除外PVE的存在
约50%患者出现返流性杂音人造生物瓣心内膜炎主要引起瓣叶的破坏产生关闭不全的杂音很少发生瓣环脓肿而机械瓣的感染主要在瓣环附着处引起瓣环和瓣膜缝着处的缝线脱落裂开形成瓣周漏而出现新的关闭不全杂音及溶血使贫血加重瓣环的弥漫性感染甚至使人造瓣膜完全撕脱当形成瓣环脓肿时容易扩展至邻近心脏组织出现与自然瓣心内膜炎相似的并发症在PVE的早期瓣膜尚无明显破坏时可无杂音因而不能因未闻新杂音而延误诊断当赘生物堵塞瓣膜口时可引起瓣膜狭窄的杂音体循环栓塞可发生于任何部位在真菌性PVE中(尤其是曲霉菌引起者)栓塞可能是唯一的临床发现皮肤片状出血在早期PVE中不具有诊断意义因为手术时经过人工心肺机转流后亦可见到PVE的其它并发症与天然瓣心内膜炎一样也可有心功能不全栓塞心肌脓肿菌性动脉瘤等人造瓣膜关闭音强度减弱X线透视见到人造瓣膜的异常摆动和移位角度大于7°～10°及瓣环裂开所致的双影征(stinson's sign)二维超声心动图发现赘生物的存在都有助于诊断血培养常阳性若多次血培养阴性须警惕真菌或立克次体感染及生长缓慢的类白喉杆菌感染的可能PVE的致病菌常来自医院故容易具有耐药性
(二)葡萄球菌性心内膜炎 起病多数急骤病情险恶故多呈急性型仅少数为亚急性型通常由耐青霉素G的金黄色葡萄球菌引起较易侵袭正常的心脏常引起严重和迅速的瓣膜损害造成主动脉瓣和二尖瓣返流多个器官和组织的转移性感染和脓肿的出现在诊断中有重要意义
(三)肠球菌性心内膜炎 多见于前列腺和泌尿生殖道感染的患者它对心脏瓣膜的破坏性大多有明显的杂音但常以亚急性的形式出现
(四)真菌性心内膜炎 由于广谱抗生素激素和免疫抑制剂应用增多长期使用静脉输液血管和心腔内导管的留置心脏直视手术的广泛发展以及有些国家静脉注射麻醉药物成瘾者的增多真菌性心内膜炎的发病率逐渐增加约50%发生于心脏手术后致病菌多为念珠菌组织胞浆曲霉菌属或麴菌真菌性心内膜炎起病急骤少数较隐匿栓塞的发生率很高赘生物大而脆容易脱落造成股动脉髂动脉等较大动脉的栓塞发生在右侧心内膜炎可以引起真菌性肺栓塞巨大赘生物若阻塞瓣膜口形成瓣膜口狭窄可出现严重的血流动力障碍真菌性心内膜炎可出现皮肤损害如组织胞浆菌感染者可出现皮下溃疡口腔和鼻部粘膜的损害若进行组织学检查常有重要的诊断价值曲霉菌属的感染尚可引起血管内弥散性凝血
(五)累及右侧心脏的心内膜炎 见于左向右分流的先天性心脏病和人造三尖瓣置换术后尿路感染和感染性流产行心脏起搏右心导管检查者和正常分娩也可引起近年来有些国家由于静脉注射麻醉药成瘾者增多右侧心脏心内膜炎的发病率明显增加约5%～10%药瘾者大多原无心脏病可能与药物被污染不遵守无菌操作和静脉注射材料中的特殊物质损害三尖瓣有关细菌多为金葡菌其次为真菌酵母菌绿脓杆菌肺炎球菌等革兰阴性杆菌也可引起右侧心脏感染性心内膜炎多累及三尖瓣少数累及肺动脉瓣赘生物多位于三尖瓣右心室壁或肺动脉瓣赘生物碎落造成肺部炎症肺动脉分支败血症性动脉炎和细菌性肺梗塞若金葡菌引起者梗塞部位可转变为肺脓肿因为临床表现主要在肺部故脾肿大血尿和皮肤病损少见患者可有咳嗽咯痰咯血胸膜炎性胸疼和气急可有三尖瓣关闭不全的杂音由于右房和右室间的压力阶差很小(除在有器质性心脏病伴肺动脉高压者外)三尖瓣收缩期杂音短促且很轻很柔和易与呼吸性噪音混和或误认为血流性杂音但深吸气时杂音强度增加则高度提示有三尖瓣返流存在累及肺动脉瓣者可听到肺动脉瓣返流所致的舒张中期杂音心脏扩大或右心衰竭不常见胸部X线表现为两肺多发生结节状或片段状炎症浸润可引起胸腔积液肺脓肿或坏死性肺炎还可导致脓气胸右侧心脏心内膜炎最常见的死罪是肺动脉瓣关闭不全和由反复发作的败血症性肺动脉栓塞引起的呼吸窘迫综合征不能控制的败血症严重右心衰竭和左侧瓣膜同时受累是少见的死亡原因若及早诊断早期应用抗生素或手术治疗及时处理并发症单纯右侧心脏感染性心内膜炎的预后良好
(六)感染性心内膜炎的复发与再发 复发是指抗生素治疗结束后6个月内或治疗时期感染征象或血培养阳性再现复发率约5%～8%早期复发多在3个月以内可能由于深藏于赘生物内的细菌不易杀尽之故或在治疗前已有较长的病程或先前的抗生素治疗不够充分因而增加了细菌的抗药性和有严重的并发症如脑肺的栓塞亦可能由于广谱抗生素应用出现双重感染
在最初发作治愈6个月以后感染性心内膜炎所有的心脏表现和阳性血培养再现称为再发通常由不同的细菌或真菌引起再发的病死率高于初发者 |
