类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis)是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性自身免疫性疾病 滑膜炎持久反复发作，可导致关节内软骨和骨的破坏，关节功能障碍 甚至残废。血管炎病变累及全身各个器官，故本病又称为类风湿病
类风湿性关节炎是由什么原因引起的？
病因尚未完全明确类风湿性关节炎是一个与环境 细胞病毒遗传性激素及神经精神状态等因素密切相关的疾病
(一)细菌因素 实验研究表明A组链球菌及菌壁有肽聚糖(peptidoglycan)可能为RA发病的一个持续的刺激原A组链球菌长期存在于体内成为持续的抗原刺激机体产生抗体发生免疫病理损伤而致病支原体所制造的关节炎动物模型与人的RA相似但不产生人的RA所特有的类风湿因子(RF)在RA病人的关节液和滑膜组织中从未发现过细菌或菌体抗原物质提示细菌可能与RA的起病有关但缺乏直接证据
(二)病毒因素 RA与病毒特别是EB病毒的关系是国内外学者注意的问题之一研究表明EB病毒感染所致的关节炎与RA不同RA病人对EB病毒比正常人有强烈的反应性在RA病人血清和滑膜液中出现持续高度的抗EB病毒—胞膜抗原抗体但到目前为止在RA病人血清中一直未发现EB病毒核抗原或壳体抗原抗体
(三)遗传因素 本病在某些家族中发病率较 高在人群调查中发现人类白细胞抗原(HLA)-DR4与RF阳性患者有关HLA研究发现DW4与RA的发病有关患者中70%HLA-DW4阳性患者具有该点的易感基因因此遗传可能在发病中起重要作用
(四)性激素 研究表明RA发病率男女之比为1∶2～4妊娠期病情减轻服避孕药的女性发病减少动物模型显示LEW/n雌鼠对关节炎的敏感性高雄性发病率低雄鼠经阉割或用β-雌二醇处理后其发生关节炎的情况与雌鼠一样说明性激素在RA发病中起一定作用
寒冷潮湿疲劳营养不良创伤精神因素等常为本病的诱发因素但多数患者前常无明显诱因可查
发病机理尚未完全明确认为RA是一种自身免疫性疾病已被普遍承认具有HLA-DR4和DW4型抗原者对外界环境条件病毒细菌神经精神及内分泌因素的刺激具有较高的敏感性当侵袭机体时改变了HLA的抗原决定簇使具有HLA的有核细胞成为免疫抑制的靶子由于HLA基因产生可携带T细胞抗原受体和免疫相关抗原的特性当外界刺激因子被巨噬细胞识别时便产生T细胞激活及一系列免疫介质的释放因而产生免疫反应
细胞间的相互作用使B细胞和浆细胞过度激活产生大量免疫球蛋白和类风湿因子(RF)的结果导致免疫复合物形成并沉积在滑膜组织上同时激活补体产生多种过敏毒素(C3a和C5a趋化因子)局部由单核细胞巨噬细胞产生的因子如IL-1肿瘤坏死因子a和白三烯B4能刺激我形核白细胞移行进入滑膜局部产生前列腺素E2的扩血管作用也能促进炎症细胞进入炎症部位能吞噬免疫复合物及释放溶酶体包括中性蛋白酶和胶原酶破坏胶原弹力纤维使滑膜表面及关节软骨受损RF还可见于浸润滑膜的闪细胞增生的淋巴滤泡及滑膜细胞内同时也能见到IgG-RF复合物故即使感染因素不存在仍能不断产生RF使病变反应发作成为慢性炎症
RF滑膜的特征是存在若干由活性淋巴细胞巨噬细胞和其它细胞所分泌的产物这些细胞活性物质包括多种因子：T淋巴细胞分泌出如白介素Ⅱ(IL-2)IL-6粒细胞-巨噬细胞刺激因子(GM-CSF)肿瘤坏死因子a变异生长因子β：来源于激活巨噬细胞的因子包括IL-1肿瘤坏死因子aIL-6GM-CSF巨噬细胞CSF血小板衍生的生长因子：由滑膜中其它细胞(成纤维细胞和内长细胞)所分泌的活性物质包括IL-1IL-6GM-CSF和巨噬细胞CSF这些细胞活性物质能说明类风湿性滑膜炎的许多特性包括滑膜组织的炎症滑膜的增生软骨和骨的损害以及RA的全身细胞活性物质IL-1和肿瘤坏死因子能激活原位软骨细胞产生胶原酶和蛋白分解酶破坏局部软骨
RF包括IgGIgAIgM在全身病变的发生上起重要作用其中IgG-RF本身兼有抗原和抗体两种结合部位可以自身形成双体或多体含IgG的免疫复合物沉积于滑膜组织中刺激滑膜产生IgM0IgA型RAIgG-RF又可和含有IgG的免疫复合物结合其激活补体能力较单纯含IgG的免疫复合物更大
类风湿性关节炎有哪些表现及如何诊断？
症状
起病缓慢多先有几周到几个月的疲倦无力体重减轻胃纳不佳低热和手足麻木刺痛等前驱症状
一关节症状：
(一)晨僵：关节的第一个症状常在关节疼痛前出现关节僵硬开始活动时疼痛不适关节活动增多则晨僵减轻或消失关节晨僵早晨明显午后减轻
(二)关节肿痛：多呈对称性常侵及掌指关节腕关节肩关节趾间关节踝关节及膝关节关节红肿热痛活动障碍
二关节外表现：是类风湿性关节炎全身表现的一部分或是其并发症本病的关节病变可以致残但不会致死而关节外表现常是本病致死的原因
(一)类风湿结节：见于15～20%的患者多见于前臂常受压的伸侧面如尺侧及鹰嘴处在皮下摸到软性无定形活动小结或固定于骨膜的橡皮样小结血清类风湿因子强阳性者皮下类风湿结节更常见
(二)类风湿性血管炎：类风湿性血管炎是本病的基本病变除关节及关节周围组织外全身其它处均可发生血管炎表现为远端血管炎皮肤溃疡周围神经病变心包炎内脏动脉炎如心肺肠道脾胰肾淋巴结及睾丸等
(三)类风湿性心脏病：心脏受累心肌瓣膜环或主动脉根部类风湿性肉芽肿形成或者心肌心内膜及瓣环淋巴细胞浸润或纤维化等
(四)类风湿性肺病：慢性纤维性肺炎较常见肺小血管发生纤维蛋白样坏死及单核细胞浸润发热呼吸困难咳嗽及胸痛
(五)肾脏损害
(六)眼部表现：葡萄膜炎是幼年性类风湿性关节炎的常见病变成人类风湿性关节炎常引起角膜炎
(七)Felty综合征：是一种严重的类风湿性关节炎常引起脾脏肿大中性粒细胞减少血清类风湿因子阳性率高抗核抗体阳性
(八)干燥综合征：是一种慢性炎症性自身免疫性疾病主要侵犯泪腺和大小唾液腺等导致腺体破坏和分泌减少或缺乏临床表现以眼和口腔粘膜为主的干燥症群
(九)消化道损害
诊断
典型病例的诊断一般不难但在早期尤以单关节炎开始的及X线改变尚不明显时需随访观察方能确诊
国际上沿用美国风湿病学学会1985年诊断标准该标准于1987年进行了修订删除了损伤性检查和特异性较差的关节疼痛和压痛对晨僵和关节肿胀的要求更加严格但我国类风湿性关节炎较西方国家为轻标准第一条及第二条我国患者不尽都能符合可以灵活掌握现介绍如下：
1.晨僵至少1小时(≥6周);
2.3个或3个以上关节肿(≥6周);
3.腕掌指关节或近端指间关节肿(≥6周);
4.对称性关节肿(≥6周);
5.皮下结节;
6.手X光片改变;
7.类风湿因子阳性(滴度>1∶32);
确诊为类风湿性关节炎需具备4条或4条以上标准其敏感性为93%特异性为90%均优于1958年标准(敏感性92%特异性85%) |
