肺栓塞

　　肺栓塞（pulmonary　embolism）是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断由于肺组织受支气管动脉和肺动脉双重血供，而且肺组织和肺泡间也可直接进行气体交换，所以大多数肺栓塞不一定引起肺梗塞

肺栓塞是由什么原因引起的？

　　1血栓：最常见的肺栓子为血栓约70%～95%是由于深静脉血栓脱落后随血循环进入肺动脉及其分支的原发部位以下肢深静脉为主

　　2其他栓子：如有脂肪栓空气栓羊水骨髓寄生虫胎盘滋养层转移性癌细菌栓心脏赘生物等均可引起

　　3静脉血栓形成的条件

　　1)血流淤滞2)静脉血管壁损伤3)高凝状态　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（一）血栓形成　肺栓塞常是静脉血栓形成的合并症栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉通过循环到肺动脉引起栓塞但很少来源于上肢头和颈部静脉血流淤滞血液凝固性增高和静脉内皮损伤是血栓形成的促进因素因此创伤长期卧床静脉曲张静脉插管盆腔和髋部手术肥胖糖尿病避孕药或其它原因的凝血机制亢进等容易诱发静脉血栓形成早期血栓松脆加上纤溶系统的作用故在血栓形成的最初数天发生肺栓塞的危险性最高　

　　（二）心脏病　为我国肺栓塞的最常见原因占40％几遍及各类心脏病合并房颤心力衰竭和亚急性细菌性心内膜炎者发病率较高以右心腔血栓最多见少数亦源于静脉系统细菌性栓子除见于亚急性细菌性心内膜炎外亦可由于起搏器感染引起前者感染性栓子主要来自三尖瓣偶尔先心患者二尖瓣赘生物可自左心经缺损分流进入右心而到达肺动脉　

　　（三）肿瘤　在我国为第二位原因占35％远较国外6％为高以肺癌消化系统肿瘤绒癌白血病等较常见恶性肿瘤并发肺栓塞仅约1/3为瘤栓其余均为血栓据推测肿瘤患者血液中可能存在凝血激酶（thromoboplastin）以及其他能激活凝血系统的物质如组蛋白组织蛋白酶和蛋白水解酶等故肿瘤患者肺栓塞发生率高甚至可以是其首现症状　

　　（四）妊娠和分娩　肺栓塞在孕妇数倍于年龄配对的非孕妇产后和剖腹产术后发生率最高妊娠时腹腔内压增加和激素松弛血管平滑肌及盆静脉受压可引起静脉血流缓慢改变血液流变学特性加重静脉血栓形成此外伴凝血因子和血小板增加血浆素原-血浆素蛋白溶解系统活性降低但这些改变与无血栓栓塞的孕妇相比并无绝对差异羊水栓塞也是分娩期的严重并发症　

　　（五）其他　其它少见的病因有长骨骨折致脂肪栓塞意外事故和减压病造成空气栓塞寄生虫和异物栓塞没有明显的促发因素时还应考虑到遗传性抗凝因素减少或纤维蛋白溶酶原激活抑制剂的增加　

　　大多数急性肺栓塞可累及多支肺动脉栓塞的部位为右肺多于左肺下叶多于上叶但少见栓塞在右或左肺动脉主干或骑跨在肺动脉分叉处血栓栓子机化差时通过心脏途径中易形成碎片栓塞在小血管若纤溶机制不能完全溶解血栓24小时后栓子表面即逐渐为内皮样细胞被覆2～3周后牢固贴于动脉壁血管重建早期栓子退缩血流再通的冲刷作用覆盖于栓子表面的纤维素血小板凝集物及溶栓过程都可以产生新栓子进一步栓塞小的血管分支栓子是否引起肺梗塞由受累血管大小阻塞范围支气管动脉供给血流的能力及阻塞区通气适当与否决定肺梗塞的组织学特征为肺泡内出血和肺泡壁坏死但很少发现炎症原来没有肺部感染或栓子为非感染性时极少产生空洞梗塞区肺表面活性物质丧失可导致肺不张胸膜表面常见渗出1/3为血性若能存活梗塞区最后形成瘢痕　

　　肺栓塞后引起生理死腔增加通气效率降低但由于急性肺栓塞可刺激通气增加呼吸频率和每分钟通气量通常抵消了生理死腔的增加保持PaCO2：不升高甚至降低肺泡过度通气与低氧血症无关甚至不能由吸氧消除其机理尚不清楚推测与血管栓塞区域肺实质的反射有关虽然PaCO2通常降低但神经肌肉疾患胸膜剧烈疼痛和肺栓塞严重患者不能相应增加通气代偿增加的生理死腔时可出现CO2潴留急性肺栓塞时常见PaO2降低通气/血流比值失调可能是其主要机制局部支气管收缩肺不张和肺水肿为其解剖基础如果心输出量不能与代谢需要保持一致混合静脉血氧分压将降低可进一步加重通气/血流比值失调和低氧血症　

　　肺栓塞的机械性直接作用和栓塞后化学性与反射性机制引起的血液动力学反应是比较复杂的数目少和栓子小的栓塞不引起肺血液动力学改变一般说肺血管床阻塞＞30％时平均肺动脉压开始升高＞35％时右房压升高肺血管床丧失＞50％时可引起肺动脉压肺血管阻力显著增加心脏指数降低和急性肺心病反复肺栓塞产生持久性肺动脉高压和慢性肺心病在原有心肺功能受损患者肺栓塞的血液动力学影响较通常患者远为突出

肺栓塞有哪些表现及如何诊断？

　　临床表现

　　肺栓塞的临床表现可从无症状到突然死亡常见的症状为呼吸困难和胸痛发生率均达80%以上胸膜性疼痛为邻近的胸膜纤维素炎症所致突然发生者常提示肺梗塞膈胸膜受累可向肩或腹部放射如有胸骨后疼痛颇似心肌梗塞慢性肺梗塞可有咯血其它症状为焦虑可能为疼痛或低氧血症所致晕厥常是肺梗塞的征兆

　　常见的体征为呼吸增快紫绀肺部湿罗音或哮鸣音肺血管杂音胸膜摩擦音或胸腔积液体征循环系统体征有心动过速P2亢进及休克或急慢性肺心病相应表现约40%患者有低至中等度发热少数患者早期有高热

　　诊断

　　临床症状及体征常常是非特异性的且变化颇大与其他心血管疾病难以区别症状轻重虽然与栓子大小栓塞范围有关但不一定成正比往往与原有心肺疾病的代偿能力有密切关系

　　(一)急性大面积肺栓塞：表现为突然发作的重度呼吸困难心肌梗死样胸骨后疼痛晕厥紫绀右心衰竭休克大汗淋漓四肢厥冷及抽搐甚至发生心脏停搏或室颤而迅速死亡

　　(二)中等大小的肺栓塞：常有胸骨后疼痛及咯血当病人原有的心肺疾病代偿功能很差时可以产生晕厥及高血压

　　(三)肺的微栓塞：可以产生成人呼吸窘迫综合征

　　(四)肺梗死：常有发热轻度黄疸

　　约20%～30%患者未及时或未能获诊断和治疗而死亡若能及时诊断和给予抗凝治疗病死率可望降至8%故早期诊断十分重要应仔细搜集病史血清LDH升高动脉血PO2下降PA～aO2增宽心电图有T波和ST段改变(类似心肌梗塞图形)P波和QRS波形改变(类似急性肺心病图形)X线显示斑片状浸润肺不张膈肌抬高胸腔积液尤其是以胸膜为基底凸面朝向肺门的圆形致密阴影(Hamptom驼峰)以及扩张的肺动脉伴远端肺纹稀疏(Westermark征)等对肺栓塞的诊断都具有重要价值核素肺通气/灌注扫描是诊断肺栓塞最敏感的无创性方法特异性虽低但有典型的多发性节段性或楔形灌注缺损而通气正常或增加结合临床诊断即可成立肺动脉造影是诊断肺栓塞最特异的方法适用于临床和核素扫描可疑以及需要手术治疗的病例表现为血管腔充盈缺损动脉截断或“剪枝征”造影不能显示≤2mm直径小血管因此多发性小栓塞常易漏诊磁共振为肺栓塞诊断的有用的无创性技术较大栓塞时可见明显的肺动脉充塞缺损(图1～6)