大肠癌是指大肠粘膜上皮在环境或遗传等多种致癌因素作用下发生的恶性病变 预后不良，死亡率较高，是我国常见的恶性肿瘤之一 大肠恶性肿瘤起源于粘膜上皮或粘膜下间叶组织。其中由粘膜上皮发生的恶性肿瘤统称为大肠癌，为胃肠道最常见的恶性肿瘤起源于间叶组织者称为肉瘤，约占大肠恶性病变的1%，以恶性淋巴瘤为主少见的还有平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、血管肉瘤等
大肠癌是由什么原因引起的？
大肠癌的发生是结肠粘膜上皮受遗传和环境多种因素作用导致多基因改变的结果
大肠癌有哪些表现及如何诊断？
除早期大肠癌可起病隐匿毫无症状外进展期大肠癌常有程度不同的临床表现此时只要提高警惕详细询问病史认真体格检查辅以实验室 内镜和X线等检查作出正确诊断并不困难
一.病史
详细询问病史常可启示大肠癌的诊断凡中年以上出现原因不明体重减轻贫血大便习惯改变粘液便血便肠梗阻等症者均应考虑大肠癌的可能为早期发现大肠癌对于一些无明显症状但具有大肠癌危险因素的人群如有大肠癌家族史者本人罹患过结肠多发性息肉病溃疡性结肠炎Crohn病慢性血吸虫病或接受过盆腔放疗胆囊切除术者均应定期随访和复查
二.体格检查
全面的体格检查不仅有助于大肠癌的正确诊断而且可估计病情的严重程度癌侵袭转移状况及作为制订合理治疗方案的参考局部征象尤应注意肠梗阻腹块及腹部压痛体征由于绝大多数大肠癌发生于直肠及乙状结肠故直肠指检应必不可少凡遇患者有便血大便习性改变大便变形等症状均应进行直肠指检检查时了解肛门或直肠有无狭窄指套是否沾有血液如触及肿块应明确其部位形态病灶范围基底部的活动及其二与邻近器官的关系
三.大肠癌早期诊断及其人群普查的评价
如前所述大肠癌发病率逐年上升死亡率高5年生存率与Dukes分期密切相关由于大肠癌的病因未明因此生存率的提高有赖于二级预防即早期诊断大肠癌早期诊断包括两方面含义：一是早期发现二是早期确诊目前由于纤维结肠镜的广泛应用内镜病理组织取材活检变得十分简便易行因此确诊癌前病变或早期癌并不十分困难而大肠癌早期发现尚面临着多方面的障碍主要是早期大肠癌常症状隐匿前来就诊者往往癌肿已届晚期;此外目前尚缺乏特异的早期癌诊断的实验室检查方法
通过对无症状人群进行普查或对有大肠癌家族史或确诊有癌前病变的患者进行监测是发现早期癌的重要途径由于癌的确诊常依赖于纤维结肠镜检查和病理活检因此任何形式的普查必须考虑工作量经济花费及社会承受力进行初筛试验缩小高危人群可弥补纤维结肠镜在应用上的不足即使单纯从筛检效率考虑初筛试验亦能提高纤维结肠镜的检出效果例如在万余人的普查中我们对比观察了单纯乙状结肠镜及免疫潜血-肠镜序贯普查的结果发现经初筛试验后可使乙状结肠镜对癌的检出率先0.14%上升到0.43%
作为大肠癌初筛试验不仅要求方法敏感特异而且必须是简单易行经济实用至今为止已有多种方法已试用于大肠癌的实验诊断但绝大多数难以符合上述要求这是因为多数诊断指标只是在大肠癌患者与对照患者间有平均值的差异但它们并不特异难以确立癌肿的诊断阈值对于早期癌往往不敏感从世界范围内的大肠癌普查资料来看目前用于普查的初筛试验主要为便潜血试验及近年开发的直肠粘液T抗原检测此外应用单克隆抗体检测血液或粪便中大肠癌相关抗原正在小范围内普查人群中试用
便潜血试验方法较多化学潜血试验方法简便但易受多种因素的影响而出现假阳性(如进食肉类新鲜水果蔬菜铁剂阿司匹林等)和假阴性(如粪便留置过久肠腔内血红蛋白分解服用抗氧化剂如维生素C等)免疫测定法是继化学潜血试验后第二代大肠癌筛检试验其突出优点是特异性强不受食物及药物干扰早期的研究是琼脂免疫扩散法但我们在应用中发现该法的特异性虽好但对癌检出的敏感性并不比化学法优越继后我们相继比较了反向间接血凝试验免疫胶乳试验及SPA协同凝集试验等其原理都是将人血红蛋白抗体包被在载体上结果发现SPA免疫潜血试验可大大提高潜血检出的敏感性和特异性我们在8233例普查中发现阳性患者934例其中检出4例大肠癌3例为早期癌值得提出的是SPA试验是以含A蛋白的葡萄球菌作载体抗体标记无需纯化及复杂处理操作时只需现场采粪液一滴与SPA试剂混匀在1～3min内便可出现稳定结果因此十分适合普查
值得注意的是便潜血试验都是基于肠道出血而检出大肠癌的因此无出血或仅有间断出血的大肠癌患者可漏检许多肠道非肿瘤性出血可出现假阳性结果我们对3000余例40岁以上的人群进行内镜普查时发现的5例大肠癌其中有2例早期癌潜血试验为阴性而潜血阳性患者中有97%以上为非肿瘤性出血此外免疫潜血反应中尚存在反应的适量比问题粪液中血液过多或血红蛋白分子过剩等可出现假阴性结果即所谓的“前带”现象
为克服潜血试验的不足近年来美国Shamsuddin等根据大肠癌及癌前病变粘膜可出现类似T抗原表达这一特征提出直肠粘液半乳糖氧化酶试验用于筛检大肠癌的可行性(简称Shams'试验)在国内我们首次将该法对大肠癌的筛检效果进行验证并通过方法改良使之能用于大规模人群筛检结果表明其对临床结直肠癌检出的阳性率为89.6%我们在对3820例40岁以上人群普查中采用Shams'试验并与SPA免疫潜血试验对照结果表明前者的阳性率为9.1%病变检出率为12.7%其中包括2例早期癌和28例腺瘤对病变检出与SPA试验有明显互补作用
寻找更为敏感特异的大肠癌初筛试验方法是大肠癌防治的重要课题之一最近报告可从大肠癌粪液中检出ras癌基因的突变但这一基因水平的研究成果应用于临床为时尚早当前的研究主要是利用现有的初筛试验优化普查方案将来的大肠癌普查可能不再是单纯的肠镜检查或潜血-肠镜序贯普查而基于各种实验的敏感性特异性经济性以及受检者接受性和社会承受能力实验普查试验的综合和互补从而提高大肠癌的筛检效果
早期大肠癌症状不明显可无症状或仅隐约不适消化不良隐血等随着癌肿进展症状逐渐明显表现为大便习惯改变便血腹痛腹块肠梗阻以及发热贫血和消瘦等全身毒性症状因肿瘤浸润转移尚可引起相应器官的改变大肠癌依其原发部位不同而呈现不同的临床征象和体征
一.右半结肠癌
突出症状为腹块腹痛贫血部分可出现粘液或粘液血便便频腹胀肠梗阻等症但远较左半结肠少见右半结肠肠腔宽大原发癌待发现时常已增大甚大以溃疡肿块多见许多患者可于右腹部扪及肿块除非癌肿直接累及回盲瓣一般较少出现肠梗阻由于大便在右半结肠内仍呈半流体稀糊状因此由大便在右半结肠内仍呈半流体稀糊状因此由大便摩擦癌灶而引起的出血就较少多数出血是因癌肿坏死溃疡所致因血液与粪液均匀混合而不易察觉可致长期慢性失血患者往往因贫血而就医腹痛亦多见常为隐痛多由肿块侵及肠壁所致癌肿溃疡继发感染可致局部压痛和全身毒血症等
二.左半结肠癌
突出症状为大便习性改变粘液血便或血便肠梗阻等左半结肠腔狭小原发癌多呈环状浸润生长易致肠腔缩窄故便秘多见随后因缩窄上端肠腔积液增多肠蠕动亢进故在便秘后又可出现腹泻常两者交替出现由于大便进入左半结肠渐由糊状变成团状因而由大便摩擦病灶引起的肉眼便血多见患者常就医较早因长期慢性失血所致贫血就不如右半结肠突出癌肿向肠壁四周浸润致肠腔狭窄引起的肠梗阻多为慢性不完全性患者常有较长期的大便不畅阵发性腹痛等由于梗阻部位较低呕吐多不明显
三.直肠癌
突出的症状为便血排便习惯改变及因晚期癌肿浸润引起的伴发病征原位癌部位较低粪块较硬癌肿易受粪块摩擦而易引起出血多为鲜红或暗红色与成形粪便不混或附于粪柱表面而误诊“痔”出血因病灶刺激和肿块溃疡的继发性感染不断引起排便反射易被误诊为“菌痢”或“肠炎”癌肿环状生长导致肠腔缩窄早期表现为粪柱变形变细晚期表现为不全梗阻症
四.肿瘤浸润及转移症
局部扩展是大肠癌最常见的浸润形式癌瘤侵及周围组织常引起相应的病征如直肠癌侵及骶神经丛致下腹及腰骶部持续疼痛肛门失禁等由于癌细胞的种植脱落直肠指检可在膀胱直肠窝或子宫直肠窝内扪及块物播散广泛者可出现腹水早期癌瘤亦可沿肠壁神经周围的淋巴间隙扩散以后则由淋巴管转移到淋巴结当癌细胞转移到腹主动脉旁淋巴结进入乳糜池后可通过胸导管而发生左锁骨上淋巴结转移引起该处淋巴结肿大尚有少数患者由于上行淋巴管为癌栓所堵塞而使癌细胞逆行播散在会阴部出现无数弥漫性小结节女性患者肿瘤可转移至两侧卵巢而引起Kruken-berg氏病晚期大肠癌亦可经血行转移到肝肺骨等处 |
