真性红细胞增多症

      真性红细胞增多症（简称真红）是一种克隆性以红细胞增多为主伴有白细胞血小板增多的慢性骨髓增生性疾病，总血容量绝对增多，血液粘稠临床表现皮肤红紫、头昏、头晕头痛、高血压、肝脾肿大严重患者可出现血管、神经并发症出血、梗塞等

真性红细胞增多症是由什么原因引起的？

　　1.PV是一种多能干细胞疾病根据干细胞增殖分化理论干细胞的异常可直接导致各系造血细胞的异常由于PV在外周血表现为全血细胞增多在骨髓组织学上表现为三系细胞增生故在50年代人们就推测PV为干细胞疾患1976年Adamson等对两名PV的妇女进行了葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）同功酶分析结果发现其皮肤成纤维细胞淋巴细胞含有两型G-6-PD同功酶（GdA/GdB）而外周红细胞粒细胞血小板均只含相同的A型G-6-PD（GdA）这表明它们来源于A型同功酶的干细胞从而证实了PV是干细胞疾患的推断应用Southem杂交和PCR等分子生物学技术采用X连锁基因多态性和灭活式样分析进一步肯定了上述结论发现约80%女性PV患者其外周血中性粒细胞为单克隆性而T淋巴细胞为多克隆

　　2.PV的细胞和分子水平缺陷在半固体培养基中PV患者骨髓细胞培养能形成自发性的CFU-E和BFU-E集落而正常人和继发性细胞增多症患者均无或很少有自发性集落形成且与继发性红细胞增多症不同PV患者血浆及尿中的促红细胞生长素(EPO)水平不增高因此人们推测可能与EPO)信号传导途征异常也许是EPO受体（EPO-R）本身异常有关但对PV患者EPOY-R结构的研究表明PV患者并无EPO-R基因结构异常最近研究发现PV系祖细胞对EPO胰岛素样生长因子1（1GF-1）高度敏感从而导致了红系细胞的不可控制的产生PV患者随着病程进展骨髓中纤维母细胞不断增多是对巨核细胞释放的血小板衍生生长因子（PDGF）反应性增殖的结果Pv本身并不累及纤维母细胞

　　3.大系列的PV细胞遗传学研究表明约40%的患者有染色体核型异常初诊时常见异常有del（20）（q11）+8和+9这些异常可见于PV病程的始终对临床表现和病程影响很少可能与疾病本身有关目前认为与PV可能相关的染色体异常还有del（1）（P11） del（3）（P11；p14）t（1；6）（q11；p21）和t（1；9）（q19；q14）由于del（20）（q11）是PV最为常见的染色体异常人们正在就此着手寻找PV的发病靶基因现已确定一个共同缺失片段并已构建跨越此片段的人工酵母染色体此工作正在进一步研究之中

　　在欧洲血统犹太人中发现的家族性PV表明PV可能存在有遗传易感因素此外有人认为PV是受Friend病毒变种“红细胞增生性病毒”感染所致将含有这种病毒的小鼠脾滤过液注射入正常的小白鼠体内可引起红细胞容量增多和脾肿大但在人类还未得到充分证实

真性红细胞增多症有哪些表现及如何诊断？

　　【临床表现】

　　1.首发症状

　　PV常常为隐袭性起病主要见于60~70岁人群首发症状有头痛多血质瘙痒血栓形成和胃肠道出血但部分患者是在常规检查时发现血细胞计数异常而确诊约30%的患者有临床症状依次为头痛乏力瘙痒头晕和盗汗

　　2.栓塞和出血

　　在起病的头10年中约40%~60%的患者可出现栓塞并发症且在此阶段每年发病率均等严重的栓塞并发症有脑血管意外心肌梗死深部静脉栓塞（如肝静脉栓塞）以及肺栓塞约1/4的患者有出血和淤斑但常不严重有的患者发生下肢动脉栓塞出现肢端坏疽最终只能截肢治疗以“丢卒保车”

　　3.皮肤

　　约40%的患者有皮肤瘙痒用热水洗澡常可使之加重有些患者可因严重的皮肤瘙痒而影响其生活质量原因不明可能与皮肤中肥大细胞数量增多和组胺水平增高有关

　　4.肠道

　　门静脉高压和食道静脉曲张较常见PV患者消化性溃疡比正常人群高5倍

　　5.心血管

　　心血管症状包括心绞痛心肌梗死和充血性心力衰竭

　　6.神经系统

　　神经系统症状如头晕非常常见迫亦有报道

　　7.其他

　　由于核酸转运增多从而导致骨髓细胞高度增殖常可使血尿酸浓度增高因此痛风亦较常见Sweat综合征亦有数例报道手术中或术后75%以上的病情未获控制的PV患者可出现出血和栓塞合并症此外已有研究证实PV患者淋巴瘤发生率较高MDS（骨髓增生异常综合征）作为PV的并发症已日渐引起人们的关注那些①标准治疗后迅速脾肿大；②无明显骨髓纤维组织增生；③骨髓极度活跃（<90%）伴髓糸红系和巨核系二系增生异常；④周血单核细胞计数>1X109/L增生异常的髓系细胞极度浸润肝脾的患者提示可能出现MDS

　　【诊断标准】

　　诊断PV的最主要依据是红细胞增多白细胞增高血小板增多和脾肿大大部分患者在就诊时仅有上述特征中的两条或三条部分患者甚至仅有红细胞增多偶尔只有血小板增多或白细胞增多或脾肿大因此有时PV诊断很难确立1975年PV研究组(PVSC)提出了”诊断标准但诊断标准提出已有20余年此间对其中某些内容有了一些新的认识因此不断有作者对其进行补充和修订

　　由于PV迄今仍为排除性诊断只有在排除继发性红细胞增多症（secondary polycythemia）和相对红细胞增多症（apparent polycythemia）后方可确诊其鉴别诊断要点见下表有关实验室检查可分二个阶段进行：第一阶段包括全血细胞计数尿常规血清铁蛋白VitB12和叶酸水平分析肌苷肝功能实验血象分析COHb腹部超声检查在排除了常见继发性红细胞增多症以后进行第二阶段检查包括骨髓活检染色体核型分析血清EPO水平测定氧离曲线肺功能实验胸部X片心电图等以进一步鉴别和确诊