高尿酸血症又称痛风(gout) 是一组嘌呤代谢紊乱所致的疾病，其临床特点为高尿酸血症(hyperuricemia)及由此而引起的痛风性急性关节炎反复发作、痛风石沉积 痛风石性慢性关节炎和关节畸形，常累及肾脏引起慢性间质性肾炎和尿酸肾结石形成。本病可分原发性和继发性两大类原发性者病因除少数由于酶缺陷引起外，大多未阐明，常伴高脂血症肥胖、糖尿病、高血压病动脉硬化和冠心病等，属遗传性疾病。继发性者可由肾脏病血液病及药物等多种原因引起。
高尿酸血症是由什么原因引起的？
（一）高尿酸血症 人体内尿酸有两个来源从富含核蛋白的食物中核苷酸分解而来的属外源性；从体内氨基酸磷酸核糖及其他小分子化合物合成和核酸分解代谢而来的属内源性 对高尿酸血症的发生内源性代谢紊乱较外源性因素更为重要同位素示踪研究正常2 体内尿酸池平均为1200mg每天产生约750mg排出500～1000mg约2/3经尿排泄另1/3由肠道排出或在肠道内被细菌分解在正常人体内在血循环中99%以上以尿酸钠盐（简称尿酸盐）形式存在血清尿酸盐波动于较窄的范围据国内资料男性平均为5.7mg/dl女性4.3mg/dl
高尿酸血症是痛风的重要标志当尿酸生成增多或/和尿酸排出减少时均可引起血中尿酸盐浓度增高尿酸是人类嘌呤代谢的最终产物血尿酸盐浓度和嘌呤代谢密切相关嘌呤代谢的反馈调节及尿酸合成途径见图1
图1 嘌呤代谢反馈调节及尿酸合成途径
嘌呤代谢的第一步及其反馈抑制的部位是磷酸核糖焦磷酸（PRPP）+谷氨酰胺→氨基磷酸核糖+谷氨酸）由磷酸核糖焦磷酸酰胺转换酶（PRPPAT）所催化有几种可能机制使嘌呤合成增加：①底物PRPP或/和谷胺酰胺增多；②酶的量或活性增加或对嘌呤核苷的反馈抑制的敏感性降低；③腺苷酸或鸟苷酸减少从而对酶的抑制降低时均可使嘌呤合成增加而异致尿酸生成增多在部分高尿酸血症患者是由次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转换酶（HGPRT）缺乏引起此酶能促使次黄嘌呤转换成次黄嘌呤核苷酸鸟嘌呤转换成鸟苷酸当HGPRT缺少时PRPP消耗减少PRPP积聚而使嘌呤合成加速和尿酸生成增多
有一小部分原发性痛风患者尿酸的生成并不增加高尿酸血症的形成主要是由肾脏的清除减退所致肾脏对尿酸盐的排泄是一个复杂的过程尿酸盐可自由透过肾小球但滤过的尿酸盐几乎完全被近曲小管所吸收（分泌前再吸收）而后肾小管分泌尿酸盐分泌后的尿酸盐又有部分被吸收（分泌后再吸收）当肾小球的滤过减少或肾小管对尿酸盐的再吸收增加或肾小管排泌尿酸盐减少时均可引起尿酸盐的排泄减少导致高尿酸血症
继发性痛风及高尿酸血症患者除由于血液病及化疗放疗时细胞核破坏过多核酸分解加速使尿酸来源增加外大多由于尿酸排泄减少所致尤其是各种肾脏疾病及高血压性肾血管疾病晚期肾功能衰竭致使尿酸滞留体内有时可达很高水平此外当乳酸或酮酸浓度增高时肾小管对尿酸的排泌受到竞争性抑制而排出减少药物如双氢克尿塞利尿酸速尿吡嗪酰胺小剂量阿司匹林等均能抑制尿酸排泄慢性铅中毒亦能使尿酸排泄受抑制结果均能导致高尿酸血症
（二）痛风性关节炎 痛风的急性发作是尿酸钠盐（简称尿酸盐）在关节及关节周围组织以结晶形式沉积引起的急性炎症反应尿酸盐的溶解度在正常生理情况下即pH7.4温度37℃时为6.4mg/dl当体液中尿酸盐浓度增高呈过饱和状态时在某些诱发条件下如损伤局部澷芭降低局部pH降低或全身疲劳酗酒等则易结晶析出尿酸盐结晶可趋化白细胞白细胞和关节囊滑膜内层细胞吞噬尿酸盐后在数分钟内可释放白三烯B4（LTB4）和糖蛋白化学趋化因子体外试验也表明单核细胞亦可受尿酸盐结晶刺激并释放白细胞介素Ⅰ（IL-1）能引发痛风炎症并使之加剧这些因子的产生能被秋水仙碱所抑制因此秋水仙碱能有效地制止痛风发作尿酸盐结晶被细胞吞噬后很快使吞噬溶酶体膜破坏释放水解酶引起白细胞坏死释出激肽等多种炎症因子导致急性炎症发作细胞器的磷脂膜如含有胆固醇和睾丸酮则对尿酸盐导致的胞浆溶解反应敏感如含β雌二醇则有抗拒性这可解释痛风好发于男性及绝经期妇女下肢关节尤其趾承受压力最大容易损伤且局部温底低故为痛风性关节炎的好发部位
（三）痛风石（tophi） 痛风石是痛风的特征性病变尿酸盐沉积为细小针状结晶产生慢性异物反应周围被上皮细胞巨核细胞所包围有时还有分叶核细胞的浸润形成异物结节即所谓痛风石常发生于关节软骨滑囊耳轮腱鞘关节周围组织皮下组织和肾脏间质等处引起相应症状关节软骨是最常见的有时是惟一的尿酸盐沉积的部位引起软骨的退行性变化导致血管翳形成滑囊增厚软骨下骨质破坏及周围组织纤维化可发展为关节强硬和关节畸形
（四）痛风的肾脏病变 痛风患者常有肾脏损害主要有三种变化：
1.痛风性肾病 痛风肾的特征性组织学表现为肾髓质或乳头处有尿酸盐结晶其周围有圆型细胞和巨大细胞反应痛风病人尸检中有较高的上述痛风肾表现并常伴有急性和慢性间质炎症性改变纤维化肾小管萎缩肾小球硬化和肾小动脉硬化一般认为痛风性肾病属轻度缓慢进行性病变但常因掺杂高血压肾动脉硬化尿路结石和尿路感染等因素而使痛风的肾脏改变无论在发生发展病理和预后上都变得非常复杂
2.急性梗阻性肾病 由于尿酸（非尿酸盐）结晶在肾集合管肾盂肾盏及输尿管内沉积而使尿流阻塞发生急性肾功能衰竭常见于血尿酸盐重度增高的患者如骨髓增生性疾病化疗或放疗时尿酸盐大量生成所致
3.尿酸性肾结石 痛风患者肾结石的发生率较正常人高200倍约为35%～40%84%为单纯性尿酸（非尿酸盐）结石4%为尿酸和草酸钙结石余为草酸或磷酸钙结石结石的发生率随血尿酸盐浓度的增高尿尿酸排出量的增多而增加当血尿酸盐＞12mg/dl或尿酸排出＞1100mg/d时半数病人有肾结石尿酸的pKa为5.75在血浆pH7.4时99%以上呈离子状态（尿酸钠盐）而在尿pH5.0时85%为非离子状态（尿酸）每100ml尿中仅溶解15mg尿酸持续性的酸性尿使尿酸结石易于形成碱化尿液至pH7.0时尿酸溶解度可增加10倍
高尿酸血症有哪些表现及如何诊断？
【临床表现】
一.原发性痛风以往在我国认为比较少见但近年来由于营养条件改善平均寿命延长以及引起对本病注意等因素已有较多发现患病率随年龄而渐增多见于男性男女之比约为20∶1女性很少发病如有发生大多在经绝期后国外报告不少病例有阳性家族史多属常染色体遗传少数属伴性遗传脑力劳动者及经济营养良好阶层发病较多痛风病程颇长未累及肾脏者经过有效防治预后良好一般不影响寿命且可和正常人一样工作生活但如防治不当不仅急性发作有很大痛苦且易导致关节畸形肾结石肾损害等严重后果肾功能不全者预后较差
痛风患者的自然病程及临床表现大致可分下列四期：①无症状高尿酸血症期②急性痛风性关节炎发作期③痛风发作间隙期(inter-critical gout)④慢性痛风石性关节炎(chronic tophaceous)
(一)无症状高尿酸血症 血清尿酸盐浓度随年龄而升高又有性别差异在儿童期男女无差别平均为3.6mg%性成熟期后男性高于女性约1mg%至女性绝经期后两者又趋接近因此男性在发育年龄后即可发生高尿酸血症而女性往往发生于绝经期后不少高尿酸血症病者可以持续终生不发生症状称为无症状高尿酸血症只有在发生关节炎时才称为痛风血清尿酸盐浓度愈高时间愈长则发生痛风和尿路结石的机会愈多痛风的发病年龄以40岁左右达最高峰
(二)急性痛风性关节炎 是原发性痛风最常见的首发症状好发于下肢关节典型发作起病急骤患者可以在上床睡觉时还很健康但到了半夜因脚痛而惊醒数小时内症状发展至高峰关节及周围软组织出现明显的红肿热痛痛甚剧烈甚至不能忍受被褥的覆盖大关节受累时可有关节渗液并可伴有头痛发热白细胞增高等全身症状多数患者在发病前无前驱症状但部分患者于发病前有疲乏周身不适及关节局部刺痛等先兆半数以上患者首发于脚拇趾而在整个病程中约90%患者脚大拇趾被累及跖趾踝膝指腕肘关节亦为好发部位而肩髋脊椎等关节则较少发病初次发病常常只影响单个关节反复发作则受累关节增多四季均可发病但以春秋季节多发半夜起病者居多关节局部的损伤如脚扭伤穿紧鞋多走路及外科手术饱餐饮酒过度疲劳受冷受湿和感染等都可能是诱发因素
痛风发作持续数天至数周可自然缓解关节活动可完全恢复仅留下炎症区皮肤色泽改变等痕迹而后出现无症状阶段即所谓间隙期历时自然月数年甚至十余年多数病人于一年内复发此后每年发作数次或数年发一次偶有终生仅发作一次者相当一部分病人有越发越频的趋势受累关节也越来越多引起慢性关节炎及关节畸形只有极少数病人自初次发作后没有间隙期直接延续发展到慢性关节炎
(三)痛风石及慢性关节炎 在未经治疗病人尿酸盐在关节内沉积增多炎症反复发作进入慢性阶段而不能完全消失引起关节骨质侵蚀缺损及周围组织纤维化使关节发生僵硬畸形活动受限在慢性病变的基础上仍可有急性炎症反复发作使病变越来越加重畸形越来越显著严重影响关节功能个别患者急性期症状轻微不典型待出现关节畸形后始被发现少数慢性关节炎可影响全身关节包括肩髋等大关节及脊柱此外尿酸盐结晶可在关节附近肌腱腱鞘及皮肤结缔组织中沉积形成黄白色大小不一的隆起赘生物即所谓痛风结节(或痛风石)可小如芝麻大如鸡蛋或更大常发生于耳轮前臂伸面跖趾手指肘部等处但不累及肝脾肺及中枢神经系统(图23)结节初起质软随着纤维组织增生质地越来越硬在关节附近易磨损处的结节其外表皮菲薄容易溃破成瘘管可有白色粉末状尿酸盐结晶排出但由于尿酸盐有制菌作用继发性感染较少见瘘管周围组织呈慢性炎症性肉芽肿不易愈合痛风结节的发生和病期及血尿酸盐增高的程度有关一般文献报告血尿酸盐在8mg/dl以下者90%患者无痛风结节而在血尿酸盐浓度超过9mg/dl者50%有痛风结节病程愈长发生痛风结节的机会愈多发生时间较短的质软结节在限制嘌呤饮食应用降尿酸药物后可以逐渐缩小甚至消失但发生时间长的质硬结节由于纤维增生不易消失
(四)肾脏病变 临床所见历时较久的痛风病人约1/3有肾脏损害表现为三种形式：
1.痛风性肾病 尿酸盐结晶沉积于肾组织引起间质性肾炎早期可仅有蛋白尿和显微镜血尿且呈间隙出现故易被遗漏随着病程进展蛋白尿转为持续性肾功能尤其浓缩功能受损出现夜尿增多尿比重偏低等现象病情进一步发展终于由慢性氮质血症发展到尿毒症症群以往约17%～25%痛风患者死于肾功能衰竭由于痛风患者常伴有高血压动脉硬化肾结石尿路感染等疾患所谓痛风性肾病可能是综合因素的结果
2.急性肾功能衰竭 由于大量尿酸结晶广泛阻塞肾小管腔导致尿流梗阻而产生急性肾功能衰竭症状此时如给予积极治疗如多饮水碱性药物降低血尿酸等病情常可挽回
3.尿路结石 原发性痛风患者约20%～25%并发尿酸性尿路结石部分病人肾结石的症状早于关节炎的发作继发性高尿酸血症者尿路结石的发生率更高细小泥沙样结石可随尿液排出而无症状较大者常引起肾绞痛血尿及尿路感染症状纯尿酸结石能被X线透过而不显影但混合钙盐较多者可于尿路平片上被发现
痛风患者常伴高血压高血脂动脉硬化冠心病和糖尿病(Ⅱ型)在年长患者的死亡原因中心血管因素远远超地肾功能不全的因素关于痛风与上述疾病之间的联系一般认为无直接的因果关系而可能与肥胖饮食饮酒等共同因素有关限制饮食降低体重常可使高尿酸血症糖尿病高血压和高血脂症都得到控制
二.继发性痛风大多发生于骨髓增生性疾病如急慢性白血病红细胞增多症多发性骨髓瘤溶血性贫血淋巴瘤及多种癌症化疗时细胞内核酸大量分解而致尿酸产生过多;或在肾脏疾病高血压动脉硬化晚期由于肾功能衰竭尿酸排泄困难而使血尿酸增高继发性痛风患者血尿酸浓度常较原发性者为高尿路结石的发生率亦高但由于病程不可能很长关节症状不若原发性者典型且往往被原发疾病所掩盖不易被发现由于病人大多病情垂危寿命不长因此各种慢性期表现比较少见此外药原性的高尿酸血症常发生于应用噻嗪类利尿药及利尿酸速尿醋氮酰胺时水杨酸钠在大剂量时有利尿酸作用而在小剂量时抑制肾小管排泄尿酸而使血尿酸增高慢性铅中毒时由于肾脏损害可发生高尿酸血症及痛风
青少年及儿童期痛风系少见病偶见于肝糖原沉着症Ⅰ型由于葡萄糖-6磷酸酶缺乏引起血糖降低促使糖原分解增加乳酸产生过多抑制肾小管排泄尿酸同时核苷酸消耗嘌呤合成增加结果导致高尿酸血症患者以发作性低血糖为主要表现其次为Lesch-Nyhan综合征由于次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转换酶(HGPRT)缺乏引起尿酸合成增多呈明显高尿酸血症本症见于男小儿一岁以内发病常有大脑瘫痪智力减退舞蹈病样徐动症与原发性痛风表现轻型者往往至青少年时发病无残废体征当出现痛风症状时始被注意病者尿中有大量尿酸排出尿酸结石常为首见症状神经系统表现仅见于20%病者可仅有轻度脊髓-小脑性运动失调表现
【诊断】
中年以上男性突然发生脚拇趾躕跖踝膝等处单关节红肿疼痛伴血尿酸盐增高即应考虑痛风可能滑囊液检查找到尿酸盐结晶即可确立诊断一般诊断并不困难 |
