阻塞性肺气肿系终末细支气管远端部分（包括呼吸性细支气管 肺泡管、肺泡囊和肺泡）膨胀，并伴有气腔壁的破坏 近数十年来阻塞性肺气肿的发病率显著增高，这是由于大气污染、吸烟和肺部慢性感染等诱发慢性支气管炎 进一步演变为本病。本病为慢性病变，病程长影响健康和劳动力，给社会生产和经济带来巨大损失。
阻塞性肺气肿是由什么原因引起的？
阻塞性肺气肿病因极为复杂简述如下：
（一）吸烟：纸烟含有多种有害成分如焦油尼古丁和一氧化碳等吸烟者粘液腺岩藻糖及神经氨酸含量增多可抑制支气管粘膜纤毛活动反射性引起支气管痉挛减弱肺泡世噬细胞的作用吸烟者并发肺气肿或慢支和死于呼吸衰竭或肺心病者远较不吸烟者为多
（二）大气污染：尸检材料证明气候和经济条件相似情况下大气污染严重地区肺气肿发病率比污染较轻地区为高
（三）感染：呼吸道病毒和细菌感染与肺气肿的发生有一定关系反复感染可引起支气管粘膜充血水肿腺体增生肥大分泌功能亢进管壁增厚狭窄引起气道阻塞肺部感染时蛋白酶活性增高与肺气肿形成也可能有关
（四）蛋白酶-抗蛋白酶平衡失调 体内的一些蛋白水解酶对肺组织有消化作用而抗蛋白酶对于弹力蛋白酶等多种蛋白酶有抑制作用
阻塞性肺气肿的发病机理尚未完全清楚一般认为与支气管阻塞以及蛋白酶-抗蛋白酶伯衡有关吸烟感染和大气污染等引起细支气管炎症管腔狭窄或阻塞吸气时细支气管管腔扩张空气进入肺泡；呼气时管腔缩小空气滞留肺泡内压不断增高导致肺泡过度膨胀或破裂细支气管周围的辐射状牵引力损失使细支气管收缩致管腔变狭肺血管内膜增厚肺泡壁血供减少肺泡弹性减弱等助长膨胀的肺泡破裂在感染等情况下体内蛋白酶活性增高正常人抗蛋白酶系统的活性也相应增高以保护肺组织免遭破坏α1抗胰蛋白酶缺乏者对蛋白酶的抑制能力减弱故更易发生肺气肿吸烟对蛋白酶-抗蛋白酶平衡也有不良影响
（一）肺脏大体标本和镜检的变化 肺脏的容积增大可达正常的2倍肺脏缺血外观呈灰白或苍白表面可有大小不等的大泡肺弹性减弱剖胸后肺脏并不萎缩仍保持膨胀状态镜下可见终末细支气管远端气腔膨胀间隔变窄弹力纤维变细或断裂肺泡孔扩大肺泡壁破坏根据气肿发生的部位可分为以下三型
全小叶型肺气肿 可侵犯全肺呈弥漫性但多见于肺脏的前部和下部α1抗胰蛋白酶缺乏症引起者即属此型病变累及整个肺小叶即呼吸性细支气管肺泡管肺泡囊和肺泡均有扩张气肿囊腔较小
小叶中央型肺气肿 多见于肺上部气腔位于二级小叶的中央即呼吸性细支气管部位而边缘的肺组织正常吸烟和吸入粉尘在呼吸性细支气管周围浓度最高故这一部分发生病变也最为显著
也可在同一肺内存在上述两种病理变化称混合型肺气肿
（二）细支气管的变化 管壁充血水肿和炎性细胞浸润纤毛脱落稀疏粘液腺和杯状细胞增生肥大Reid指数即腺体与支气管壁的比值正常为0.3慢性支气管炎可高达0.6管腔内分泌物潴留细支气管壁软骨变性或破坏弹性减退
（三）肺血管和心脏的变化 与细支气管伴行的肺小血管有炎性改变中膜平滑肌水肿变性和坏死管腔狭窄及至完全闭塞由于肺泡破裂和炎症的侵蚀肺毛细血管床数量及横断面积皆减少尸检资料证实阻塞性肺气肿患者约有40%并发右心肥大
阻塞性肺气肿有哪些表现及如何诊断？
临床表现
本病起病隐潜以慢性支气管炎为病因者有多年的咳嗽咳痰史吸烟者常在晨起床后咳嗽和咳粘液痰并发呼吸道感染时痰呈粘液脓性咳嗽咳痰症状多在冬季加重翌年气候转暖时逐渐减轻病变严重者咳嗽咳痰长年存在无冬重夏轻季节性变化的规律肺气肿患者常有气急症状早期多在活动后如登楼或快步行走时感气急以后发展到走平路时亦感气急若在说话穿衣洗脸乃至静息时有气急提示肺气肿相当严重此外尚有疲乏纳差和体重减轻等全身症状急性发作期并发呼吸衰竭或右心衰竭可出现相应症状肺气肿患者出现头痛可能提示CO2潴留应进一步作动脉血气分析低氧血症者有发绀也可继发性红细胞增多
本病早期体征多无异常严重肺气肿者胸廓前后径增加外观呈桶状肋间隙饱满叩诊胸廓回响增加心浊音界缩小或消失肝浊音界下降呼吸音和语音均减弱呼气延长有时两肺底可闻及干湿罗音心音低远
本病由于肺脏过度充气残气量增加X线检查肺透明度增加但在早期这一X线征象不够敏感重度肺气肿时胸廓饱满肋骨走行变平肋间隙增宽侧位片胸廓前后径增大胸骨后间隙过宽膈肌位置下移膈穹窿变为扁平两肺透明度增高肺野外带血管纹理纤细稀疏心影呈垂直狭长透视下可见胸廓和膈肌活动度减弱也有表现为肺纹理增多的肺透明度增高不明显肺门部肺动脉增宽心脏常扩大
阻塞性肺气肿的临床表现可分为两种类型(表1)当然还有不少患者并不符合某一种类型的典型表现
表1 两种类型的阻塞性肺气肿
| |
支气管炎型(BB型) |
气肿型(PP型) |
| 临床特征 |
肥胖臃肿发绀颈静脉怒张下肢水肿有咳嗽咳痰反复呼吸道感染水肿和右心衰竭史 |
消瘦气促不发绀痰少无下肢水肿和右心衰竭史 |
| 支气管粘液腺肥大 |
显著 |
不显著 |
| 肺气肿程度 |
不严重 |
严重 |
| 通气功能（FEV1MMEFMBC等） |
减低 |
减低 |
| 肺总量 |
轻度增高 |
显著增高 |
| 气体分布 |
不均匀 |
均匀 |
| 弥散功能 |
正常 |
减低 |
| PaO2(mmHg) |
＜70 |
＜70 |
| PaCO2(mmHg) |
＞45 |
＞45 |
| 红细胞压积 |
＞60 |
＞55 |
| 胸部X线征象 |
肺气肿不显著肺野正常或充血心脏扩大 |
肺气肿显著周围肺血管纤细心脏正常或狭长垂直 |
[注]FEV1：第一秒用力呼气量
MMEF：最大呼气中段流量
MBC：最大通气量
PaO2：动脉血氧分压
PaCO2：动脉血二氧化碳分压
1支气管炎型亦称紫绀臃肿型（BB型） 支气管病变较重粘膜肿胀粘液腺增生肺气肿病变轻微患者常有多年吸烟史及慢性咳嗽咳痰史体检肥胖紫绀颈静脉怒张下肢浮肿两肺底闻及罗音胸部X线片检查肺充血肺纹理增粗未见明显肺气肿征肺功能测验通气功能明显损害气体分布不匀功能残气及肺总量增加弥散功能正常动脉血氧分压降低二氧化碳分压升高红细胞压积增高易发展为呼吸衰竭和（或）右心衰竭
2肺气肿型亦称无绀喘息型（PP型） 肺气肿较严重但支气管病变不严重多见于老年体质消瘦呼吸困难明显无紫绀患者常取特殊的姿态如两肩高耸双臂扶床呼气时两颊鼓起和缩唇X线胸片两肺透明度增加通气功能虽亦有损害但不如支气管炎型那样严重气体分布均匀残气占肺总量比值增大肺泡通气量正常甚至有通气过度因此动脉血氧分压降低不明显二氧化碳分压正常或降低
诊断
阻塞性肺气肿的诊断尤其是早期诊断较不易应结合病史体征胸部X线检查及肺功能检查综合判断凡有逐渐加重的气急史肺功能测验示残气及残气/肺总量增加第一秒用力呼气量/用力肺活量减低最大通气量降低气体分布不匀弥散功能减低;经支气管扩张剂治疗肺功能无明显改善诊断即可成立
应注意与肺结核肺部肿瘤和职业性肺病的鉴别诊断此外慢性支气管炎支气管哮喘和阻塞性肺气肿均属慢性阻塞性肺病且慢性支气管炎和支气管哮喘均可并发阻塞性肺气肿但三者既有联系又有区别不可等同慢性支气管炎在并发肺气肿前病变主要限于支气管可有阻塞性通气障碍但程度较轻弥散功能一般正常支气管哮喘发作期表现为阻塞性通气障碍和肺过度充气气体分布可严重不匀但上述变化可逆性较大对吸入支气管扩张剂反应较好弥散功能障碍也不明显而且支气管哮喘气道反应性明显增高肺功能昼夜波动也大为其特点 |
