肠道病毒包括脊髓灰质炎病毒 柯萨奇病毒（cox-sackie virus）、埃可病毒（entero cytopathic human or-phan virus，ECHO virus）以及近年来新发现的新肠道病毒68～71型。肠道病毒分类见表11-13。这里主要叙述柯萨奇病毒和埃可病毒和新肠道病毒与人类疾病的关系这些病毒在世界各地广泛地引起散发或流行性发病，波及全身各个系统，日益为人们所重视在儿童时期尤为多见。临床表现复杂多样，虽大都属轻症但也可危及生命。可引起无菌性脑膜炎、类脊髓灰质炎 心肌炎、流行性胸痛、出疹性疾病疱疹性咽峡炎、呼吸道感染、婴儿腹泻以及流行性急性眼结膜炎等
肠道病毒所致各系统感染是由什么原因引起的？
肠道病毒具有不少共同的理化生物学特点详见"脊髓灰质炎"
柯萨奇病毒的最大特点为能使小白鼠致病根据其乳鼠致病的不同可分为AB两大组A组病毒至今已发现23个型（A1～24型其中23型已归入埃可9型）此组病毒可使乳鼠发生广泛的骨骼肌肌炎和坏死引起弛缓性瘫痪但大多不易在组织培养中分离B组病毒已发现6型（1～6型）可使乳鼠发生局灶性肌炎及棕色脂肪坏死心肌炎肝炎脑炎胰腺炎等引起肢体震颤和强直性瘫痪B组病毒可在组织培养中分离
埃可病毒已发现31个型（1～34型其中102834型已归入其他病毒）只对人类有感染性而对乳鼠不致病猴肾或人肾细胞对埃可病毒很敏感常用以分离病毒自1986年以来又发现了免疫特异性与已知柯萨奇病毒及埃可病毒不同的新肠道病毒68～71型肠道病毒各型之间一般无交叉免疫仅少数型别之间有抗原性交叉
病毒从咽部或肠道侵入于局部粘膜或淋巴组织中繁殖并由局部排出此时可出现局部症状继而病毒又侵入局部淋巴结并由此进入血循环导致病毒血症（第一次病毒血症）病毒可随血流带至全身各器官如中枢神经系统皮肤粘膜心脏呼吸器官肝胰肌肉等处在该处进一步繁殖引起病变并再次进入血循环引起病毒血症（第二次病毒血症）
不同病毒株具有组织亲嗜性不同靶器官各异引起不同系统病变病理变化视所侵犯的器官及程度而不同中枢神经系统病变和脊髓灰质炎相似但一般较轻以脑膜炎症为多见脑炎患者有灶性单核细胞浸润及退行性变柯萨奇B组病毒感染在新生儿常引起广泛病变涉及脑肝心以灶性坏死为主伴淋巴细胞及中性粒细胞浸润心肌炎患者常有间质瘀血及炎性细胞积聚心肌纤维灶性坏死细胞核固缩破裂心包炎性浸润等肌肉可见严重细胞浸润或肌纤维坏死
肠道病毒所致各系统感染有哪些表现及如何诊断？
一： 肠道病毒感染临床表现复杂多样加以健康人群粪便带病毒者不少因此诊断必需十分慎重一般要符合以下几点才能确诊
1从病人体液(胸水心包液脑脊液血液疱浆液等)或活检(或尸检)组织中分离出病毒有诊断价值但单从咽拭或粪便中分离到病毒不能确诊
2疾病恢复期(起病后3～4周)血液中抗体效价较疾病早期有4倍或4倍以上增高则有新近感染的可能以中和抗体测定最为可靠
3临床上出现流行性肌痛疱疹性咽峡炎婴儿急性心肌炎无菌性脑膜炎急性流行性眼结膜炎等症候群从咽拭子或粪便中重复分离到同一型病毒且从周围同样疾病者中也检出相同的病毒而病毒分离率远高于未接触病人的对照组则有诊断的参考价值
二各系统疾病
(一)脑部
1瘫痪性疾病 自从广泛应用脊髓灰质炎疫苗后发现肠道病毒引起的麻痹症不算少见柯萨奇A7910B1～5埃可469111430均可引起但肠道病毒71为主要能引起流行性瘫痪的非脊髓灰质炎病毒此病毒可引起乳鼠肌炎及猴发生瘫痪上海也曾见到由柯萨奇病毒B1B5型及埃可病毒9型引起的瘫痪病例一般症状轻很快恢复极少留下后遗症但大流行中也可遇到重症引起延髓麻痹者有报告柯萨奇A2569及埃可622型引起多发性神经根炎
2脑炎 从夏季脑炎病例中也曾分离出柯萨奇病毒甚至有人认为夏季脑炎中有15%系柯萨奇病毒引起柯萨奇A2579及B234均可引起脑炎埃可4691130型也可引起尤以埃可9型为多见上海从夏季脑炎病例中曾分离到柯萨奇病毒A9和B3以及埃可病毒3和9型均证实为病原体
肠道病毒引起的脑炎临床表现与乙脑相似可有发热神志障碍惊厥昏迷平衡失调等可伴脑电图异常脑脊液检查细胞数多<100/mm3以单核细胞为主亦可始终正常蛋白质略增加糖正常曾从脑组织及脑脊液中分离出柯萨奇B36埃可291725及肠道病毒71
柯萨奇B组病毒可在新生儿及婴儿中引起广泛性脑炎常伴心肌炎和肝炎病情多重危起病急频发惊厥易发生呼吸衰竭严重病例可致死1973～1974年湖北曾报告一次柯萨奇病毒引起的脑-心肌炎以1岁以下发病为多在足月新生儿中则常见轻型病毒性脑炎仅有发热纳呆吐泻1～2次脑脊液可有阳性发现病程一般3～4天
(二)心脏疾患(急性心肌炎和心包炎等) 主要由柯萨奇B234型病毒引起约1/3～1/2心脏病变由其引起A416型和埃可6892230型病毒也可引发有人认为柯萨奇B组病毒感染流行时33%的患者有心脏病变大多发生于新生儿及幼婴偶见于年长儿童近年来成人发病也不少以青春期和年轻者为多大多为散发男多于女80年代我国学者从克山病病例中分离到柯萨奇B病毒血清学证实主要为B3B5动物实验发现病毒直接侵犯肌纤维发生坏死和炎症反应心脏病变临床症状可轻可重轻者毫无自觉症状重者可突然发生心功能衰竭一般常先有短暂的发热感冒症状约7～10天继而出现心脏表现有乏力胸痛脉速气促等心脏临床表现可归纳为以下各类型
1急性心功能衰竭 多见于新生儿成人也可发生起病突然有阵咳面色苍白发绀及呼吸困难也迅速出现心衰心音低钝心率增快肝脏急剧增大伴肺水肿心电图呈低电压心动过速T波倒置和ST段低平等急性心包炎可伴随心肌炎而发生或单独存在急性心肌炎时血清心肌酶常增高
2心律失常 临床表现以过早搏动心动过速或各类传导阻滞为主心电图检查有助确诊轻者恢复快但也可持续数月不愈甚至反复发作达数年之久此型最为多见
3猝死 常在夜间发生尸检证实为心肌缺血梗死或广泛心肌坏死可在心肌细胞内找到肠道病毒抗原
4慢性心肌病 近年来各国报告不少由柯萨奇B组病毒引起的亚急性或慢性心脏病变涉及心脏传导系统心内膜心瓣膜或心包膜造成弹力纤维增生症慢性心肌病狭窄性心包炎等胎儿期感染可导致先天性心脏病如先天性钙化性全心炎等
约1/3病人尤其新生儿和婴儿可伴有神经系统症状如呕吐惊厥反应迟钝等脑脊液可有单核细胞增多也可完全正常可称其为脑-心肌炎
(三)流行性肌痛 或称流行性胸痛(epidemicpleurodyniaBornholm病)大多为柯萨奇病毒B组1～6型所引起但A组146910型及埃可病毒1269型也可引起常发生局部地区爆发流行多见于年长儿童和青壮年家庭成员可相继或同时发病潜伏期为2～5天可延长至2周主要表现为发热(可达39°～40℃)和阵发性肌痛可累及全身各肌肉而以腹部最多见尤以膈肌最易受累肌痛轻重不一重者甚至可引起休克儿童较轻肌肉活动时肌痛加剧胸部X线检查无异常发现肌痛多在4～6天(12小时～3周)后自行消失本病可间歇反复发作但多能自愈
(四)疱疹性咽峡炎(herpangina) 主要由柯萨奇A组病毒所引起其中以A2469(1～10)1622型为多见B组1～5型病毒也可致病埃可病毒引起者较少本病遍及世界各地呈散发或流行传染性很强潜伏期平均约4天表现为发热咽痛(吞咽时痛突出)咽部充血咽部有散在灰白色疱疹直径1～2mm四周绕以红晕疱疹溃破形成黄色溃疡少则1～2个多可达10余个一般4～5个此种粘膜疹多见于扁桃体软腭和悬雍垂一般4～6日后自愈周围血白细胞和分类正常
(五)出疹性疾病 在肠道病毒感染过程中常出现皮疹柯萨奇病毒A组中24916型及B组中135型与皮疹的关系相当密切埃可病毒4916型感染发生皮疹尤多婴儿及儿童常伴发皮疹而成人较少见潜伏期大多3～6天起病时常有发热和上呼吸道症状如轻咳咽痛等而后出疹皮疹呈多形性有斑疹斑丘疹风疹样皮疹疱疹或麻疹样皮疹等也有热退时出疹大多为埃可病毒16型引起易误为幼儿急疹柯萨奇A9常引起瘀点瘀斑除皮疹外有时伴发全身或颈部及枕后淋巴结肿大
(六)呼吸道感染 肠道病毒常引起上呼吸道感染如柯萨奇病毒A2124及B2～5型都曾引起轻型呼吸道感染的流行A21大多在军营流行咽拭阳性率高埃可病毒4711202530等型可引起某些流感样疾病或咽炎柯萨奇B14型可以引起支气管炎柯萨奇A916和B45以及埃可919型病毒则可引起婴儿肺炎和毛细支气管炎等下呼吸道感染可呈持续性呼吸困难紫绀缺氧等甚至因窒息而死亡肠道病毒68型曾被证实为肺炎及毛细支气管炎的病原
(七)手足口病(handfood and mouth disease)自1960年发现此病后欧美亚洲均有报告主要由柯萨奇病毒A591016及B25引起尤以A16为多见肠道病毒71型也可引起有报告从皮疹处分离到致病病毒此病传染性强常见全家发病并可造成局部暴发1983年后我国北京上海东北曾有多次报导患者以4～5岁以下小儿为多约占80%以上成人也可患病多为轻症四季均可发病以56月为多潜伏期2～5天初起症状为低热流鼻涕厌食口痛呕吐腹泻等口腔粘膜出现小疱疹常分布于舌颊粘膜硬腭也可在齿龈扁桃体及咽部见到不久疱疹溃破即成溃疡在口腔炎同时可出现皮肤斑丘疹以手足为多位于手背指间偶见于躯干大腿臀部上臂等处斑丘疹很快转为小疱疹较水痘皮疹为小而质稍硬自几个至数十个2～3日内自行吸收不留痂预后一般良好多自愈但可复发有时伴发无菌性脑膜炎心肌炎等
(八)婴儿腹泻 埃可病毒与婴儿腹泻关系甚为密切从患儿粪便中常分离到67111418型病毒18型病毒曾引起产婴室腹泻流行国外报告引起小儿腹泻者尚有埃可病毒910121314222324型柯萨奇病毒A组9171820～24型及B组23型国内自1963年起也曾在福州上海广西等地从腹泻病儿粪便中分离出埃可病毒;上海分离的属7和18型1973年广西百色婴儿腹泻流行时分离到埃可123724型及柯萨奇B5型病毒临床症状与一般婴儿腹泻相似大多为轻症曾报告埃可11型病毒可引起脂肪痢由于健康儿童中粪便中肠道病毒培养阳性率较高故确诊其为腹泻致病原需有其他流行病学及血清学证据
(九)急性流行性出血性眼结膜炎(acute epidemichemorrhagic conjunctivitis) 从1986年首先发现此病后西非北非新加坡日本印尼南亚欧洲均有报告我国华东地区及香港1971年也有流行各地分离的病毒株特性略有不同经鉴定均属肠道病毒因其在免疫学上又不同于已知柯萨奇及埃可病毒故称其为新肠道病毒70型柯萨奇A24也可引起本病1986年印度曾有大流行本病传染性甚强常发生爆发流行患病人数可达数万至百万小儿成人均可得病家庭中传播性强达70%以上受害以手到眼传染为主从粪便及咽拭分离病毒极少潜伏期1天左右临床主要表现为急性眼结膜炎突起眼睑红肿结膜充血流泪可有浓性分泌物及结膜下出血但极少累及巩膜和虹膜腮腺可肿大全身症状极少大多在1～2周内自愈印度流行时曾报告于眼疾恢复后2～5周出现不对称肢体麻痹酷似脊髓灰质炎但脑脊液具有对肠道病毒70型的高水平特异抗体
(十)新生儿柯萨奇病毒及埃可病毒感染 新生儿时期肠道病毒感染除与大婴幼儿有相似的临床表现以外也有不少发生严重的全身感染最多见是由柯萨奇B2～5及埃可11所引起少数由柯萨奇A39及16所致大多从母亲处传到这些病毒但也可从医院工作人员处获得胎内感染发病早而大多为产时感染发病稍晚新生儿室暴发流行虽有不少报告国内外都有一般从出生后3～7天开始发病早期一般症状较轻无特殊性如不安纳减暂发性呼吸困难发热可有可无有时在前驱症状和严重症状之间可有1～7天的症状好转间歇全身性严重症状主要表现为急性心肌炎或广泛性肝炎心肌炎常由B组柯萨奇病毒引起常伴脑炎新生儿可突然出现呼吸困难心率增快常超过每分钟200次心脏扩大闻到收缩期杂音及心电图改变最后死于心力衰竭和休克常伴全身多脏器受损表现如脑肝胰肾上腺都有病变病死率一般在50%以下存活者心肌功能可在短期内恢复少数可拖延几周
新生儿严重肝炎大多由埃可11病毒引起也有报告由埃可病毒467912141921和31型引起的初起症状有拒食嗜睡黄疸加深1～2天内病情进展并出现出血倾向皮肤瘀斑酸中毒出血症状加重出现肝衰肾衰抽搐等肝功能异常转氨酶上升血小板降低凝血酶原时间延长等白细胞计数及分类正常80%以上婴儿在2～6天内死亡尸解常发现肝脏大片坏死和弥漫性出血也有报告柯萨奇3埃可6911型病毒引起新生儿肺炎预后也较差可在新生儿感染者鼻咽分泌物粪尿脑脊液分离出病毒血清抗体也可上升
(十一)免疫低下患者发生的慢性脑膜脑炎 在先天性或继发性B淋巴细胞缺损者大多为X-伴性丙种球蛋白缺乏病儿患肠道病毒感染可引起慢性持续性中枢神经系统病变大多由埃可病毒引起也有个别报告由柯萨奇A41115型或B组23型引起开始可无神经系统症状或仅感头痛轻颈僵直嗜睡运动乏力后有肢体震颤眼底水肿抽惊步态不稳共济失调这些症状体征可轻可重病程中有波动脑脊液淋巴细胞增多蛋白质较一般无菌性脑膜炎为高可从脑脊液中反复检出病毒数月到数年之久但粪便中阳性率较低脑肺肝脾肾心肌骨骼肌及骨髓有时也可检出病毒故认为此病系病毒直接侵犯组织脏器所致病程中有T淋巴细胞转化下降中枢神经系统有慢性脑膜和脑组织炎症神经细胞缺失胶质细胞增生但其病变不如脊髓灰质炎广泛和严重大多病人走向死亡
(十二)其他 肠道病毒尚可侵犯腮腺肝脏胰腺睾丸等器官引起相应的临床表现近年来并认为肠道病毒感染与风湿病肾炎溶血尿毒症糖尿病等也有一定关系 |
