动脉硬化

　　动脉硬化是动脉的一种非炎症性病变是动脉管壁增厚、变硬，失去弹性和管腔狭小的退行性和增生性病变的总称常见的有：1、动脉粥样硬化；2、动脉中层钙化；3小动脉硬化（arteriolosclerosis）3种。动脉粥样硬化（atherosclerosis）是动脉硬化中常见的类型，为心肌梗塞和脑梗塞的主要病因

动脉硬化是由什么原因引起的？

　　动脉硬化是随着人年龄增长而出现的血管疾病其规律通常是在青少年时期发生至中老年时期加重发病男性较女性多近年来本病在我国逐渐增多成为老年人死亡主要原因之一动脉硬化的原因中最重要的是高血压高血脂症抽烟三大危险因子其他肥胖糖尿病运动不足紧张状态高龄家族病史脾气暴躁等都有关系

　　(1)高血压：高压血流长期冲击动脉壁引起动脉内膜机械性损伤造成血脂易在动脉壁沉积形成脂肪斑块并造成动脉硬化狭窄血压不控制心肌梗塞发生率约提高2～3倍脑中风则约4倍

　　(2)高脂血症：血中脂肪量过高较易沉积在血管内壁形成斑块造成动脉硬化狭窄

　　(3)糖尿病：糖尿病人的脂肪代谢会出现问题血液中运送脂肪的蛋白质(称做脂蛋白)会产生变性在运送过程中脂肪容易沉积在血管内壁形成脂肪斑块

　　(4)抽烟：香烟中的尼古丁一氧化碳等会损伤动脉内壁受伤的动脉内壁会卡住胆固醇引起血小板堆积形成脂肪斑块同时抽烟也会引起冠状动脉收缩痉挛减少血流量

　　(5)缺少运动：运动可以增加高密度脂蛋白减少低密度脂蛋白帮忙身体把多余胆固醇从胆道与肠道排出体外避免过剩胆固醇沉积在血管内壁此外运动可以促进血液循环增加血管弹性降低血压消耗过剩热量使身体脂肪比重减少肌肉比重增加而减轻体重因此缺乏运动的人很容易得到粥状动脉硬化

　　(6)肥胖：肥胖或体重过重的人心脏负荷加重血脂肪不正常的机率也较高因而增加粥状动脉硬化风险肥胖易促发高血压糖尿病高血脂症胰岛素阻抵抗症候群

　　(7)过大压力：人会因为压力而增加肾上腺素的分泌于是引起血压升高心跳加快伤害动脉血管内壁

　　(8)家族史：指的是基因上的因素使某些人早期就发生动脉硬化疾病遗传其原因仍未明有的是严重高胆固醇血症迭积在血液中进而促发动脉硬化发生有的是早发性高血压或是容易发生血栓等

　　【发病机理】

　　本病发病机理未完全阐明近年研究虽有进展但目前仍然是以多种学说或假说从不同角度来阐述

　　（一）脂质浸润学说　认为本病的九一与脂质代谢失常密切相关其本质是动脉壁对从血浆侵入的脂质的反应本病的主要病理变化是动脉壁出现楼板样斑块而胆固醇和胆固醇酯则是构成粥样斑块的主要成分虽然动脉壁也能合成胆固醇和其他脂质但近年来对动脉壁和内皮细胞的生理和病理研究以及对粥样硬化病变的组织化学和免疫化学检查的结果证实粥样斑块中的脂质主要来自血浆血浆中的胆固醇甘油三酯和磷脂等是与载脂蛋白结合成脂蛋白而溶解运转的LDL含胆固醇和胆固醇酯最多VLDL含甘油三酯最多HDL含蛋白最多血浆中增高的脂质即以LDL和VLDL或经动脉内膜表面脂蛋白脂酶的作用而分解成残片的形式从下述途径侵入动脉壁：①内皮细胞直接吞饮；②透过内皮细胞间隙；③经由内皮细胞的LDL受体；④通过受损后通透性增加的内皮细胞；⑤通过因内皮细胞缺失而直接暴露在血流的内膜下组织脂蛋白进到中膜后堆积在平滑肌细胞间胶原和弹力纤维上引起平滑肌细胞增生平滑肌细胞和来自血液的单核细胞吞噬大量脂质成为泡沫细胞；脂蛋白又降解而释出胆固醇胆固醇酯甘油三酯和其他脂质LDL还与动脉壁的蛋白多糖结合产生不溶性沉淀都能刺激纤维组织增生所有这些合在一起就形成粥样斑块

　　脂蛋白中的HDL可将胆固醇送到肝脏分解抑制细胞摄入LDL和抑制平滑肌细胞的增生因而被认为有抗动脉粥样硬化的作用脂质经过氧化作用而产生的脂质过氧化物有细胞毒性损伤细胞膜促进动脉粥样硬化的形成

　　（二）血栓形成和血小板聚集学说　前者认为本病开始于局部凝血机制亢进动脉内膜表面血栓形成以后血栓被增生的内皮细胞所覆盖而并入动脉壁血栓中的血小板和白细胞崩解而释出脂质和其他活性物质逐渐形成粥样斑块后者认为本病开始于动脉内膜损伤血小板活化因子（PAF）增多血小板在该处粘附继而聚集随后发生纤维蛋白沉积形成微血栓血小板聚集后释出一些活性物质其中血栓烷A2（thromboxane A2TXA2）能对抗血管壁合成的前列环素（prostacyclinePGI2）所具有的使血小板解聚和血管扩张的作用而促进血小板进一步聚集和血管收缩；血小板源生长因子（platelet derived growth factor）可刺激平滑肌的细胞增生收缩并向内膜游移；5-羟色胺和纤维母细胞生长因子（fibroblast growth factor）可刺激纤维母细胞平滑肌细胞和内皮细胞增生肾上腺素和二磷酸腺苷可促使血小板进一步聚集：第Ⅷ因子使血小板进一步粘附；血小板第4因子（platelet factor4）可使血管收缩；纤溶酶原激活剂抑制物（PAI）使血栓的溶解受到抑制这些物质使内皮细胞进一步损伤从而导致LDL纤维蛋白原进入内膜和内膜下；使单核细胞聚集于内膜发展成为泡沫细胞；使平滑肌细胞增生移入内膜吞噬脂质；并使内皮细胞增殖都有利于粥样硬化的形成

　　（三）损伤反应学说　认为粥样斑块的形成是动脉对内膜损伤的反应动脉内膜损伤可表现为内膜功能紊乱如内膜渗透过增加表面容易形成血栓也可表现为内膜的完整性受到破坏长期高脂血症由于血压增高动脉分支的特定角度和走向血管局部狭窄等引起的血流动力学改变所产生的湍流剪切应力以及由于糖尿病吸烟细菌病毒毒素免疫性因子和血管活性物质如儿茶酚胺5-羟色胺组织胺激肽内皮素血管紧张素等的长期反复作用；都足以损伤内膜或引起功能变化有利于脂质的沉积和血小板的粘附和聚集而形成粥样硬化

　　（四）单克隆学说　亦即单元性繁殖学说认为动脉粥样硬化的每一个病灶都来源于一个单一平滑肌细胞的增殖这个细胞是以后增生成许多细胞的始祖在一些因子如血小板源生长因子内皮细胞源生长因子单核细胞源生长因子LDL可能还有病毒的作用下不断增殖并吞噬脂质因而类似于良性肿瘤并形成动脉粥样硬化虽然通过葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）同工酶的测定发现绝大多数病变动脉壁纤维斑块中只含有一种G6PD同工酶显示纤维斑块的单克隆特性但也有认为病变的单酶表现型并不一定意味着此病变的起源是克隆性的也有可能来源于含有同一同工酶的多个细胞然而由于不断重复的细胞死亡和生长使测定结果显示单酶表现型事实上将粥样斑块内的平滑肌细胞进行培养还未显示出这些细胞会像肿瘤一样无限增殖

　　（五）其他　与发病有关的其他机理尚有神经内分泌的变化动脉壁基质内酸性蛋白多糖质和量的改变（硫酸皮肤素增多而硫酸软骨素A和C减少）动脉壁酶活性的降低等这些情况可通过影响血管运动脂质代谢血管壁的合成代谢等而有利于粥样硬化病变的形成

动脉硬化有哪些表现及如何诊断？

　　一临床表现

　　(一)一般表现　脑力与体力衰退触诊体表动脉如颞动脉桡动脉肱动脉等可发现变宽变长纡曲和变硬

　　(二)主动脉粥样硬化　大多数无特异性症状叩诊时可发现胸骨柄后主动脉浊音区增宽;主动脉瓣区第二心音亢进而带金属音调并有收缩期杂音收缩期血压升高脉压增宽桡动脉触诊可类似促脉X线检查可见主动脉结向左上方凸出主动脉扩张与扭曲有时可见片状或弧状的斑块内钙质沉着影

　　主动脉粥样硬化还可形成主动脉瘤以发生在肾动脉开口以下的腹主动脉处为最多见其次是主动脉弓和降主动脉腹主动脉瘤多因体检时查见腹部有搏动性块肿而发现腹壁上相应部位可听到杂音股动脉搏动可减弱胸主动脉瘤可引起胸痛气急吞咽困难咯血声带因喉返神经受压而麻痹气管移位或阻塞上腔静脉和肺动脉受压等表现X线检查可见主动脉的相应部位增大;主动脉造影可显示出梭形或囊样的动脉瘤二维超声显像电脑化X线断层显像磁共振断层显像可显示瘤样主动脉扩张主动脉瘤一旦破裂可迅速致命动脉粥样硬化也可形成夹层动脉瘤但较少见

　　(三)冠状动脉粥样硬化　可引起心绞痛心肌梗塞以及心肌纤维化等将在下节详述

　　(四)脑动脉粥样硬化　脑缺血可引起眩晕头痛与昏厥等症状脑动脉血栓形成或破裂出血时引起脑血管意外有头痛眩晕呕吐意识突然丧失肢体瘫痪偏盲或失语等表现(详见“急性脑血管病”)脑萎缩时引起痴呆有精神变态行动失常智力及记忆力减退以至性格完全变化等症状(参见“脑动脉硬化伴发的精神障碍”)

　　(五)肾动脉粥样硬化　临床上并不多见可引起顽固性高血压年在55岁以上而突然发生高血压者应考虑本病的可能如有肾动脉血栓形成可引起肾区疼痛尿闭以及发热等

　　(六)肠系膜动脉粥样硬化　可能引起消化不良肠道张力减低便秘与腹痛等症状血栓形成时有剧烈腹痛腹胀和发热肠壁坏死时可引起便血麻痹性肠梗阻以及休克等症状

　　(七)四肢动脉粥样硬化　以下肢较为多见尤其是腿部动脉由于血供障碍而引起下肢发凉麻木和间歇性跛行即行走时发生腓肠肌麻木疼痛以至痉挛休息后消失再走时又出现;严重者可有持续性疼痛下肢动脉尤其是足背动脉搏动减弱或消失动脉管腔如完全闭塞时可产生坏疽(参见“闭塞性动脉硬化”)

　　二病理

　　本病发展到相当程度尤其有器官明显病变时诊断并不困难但早期诊断很不容易年长病人如检查发现血脂增高动脉造影发现血管狭窄性病变有利于诊断本病

　　【病理改变】动脉粥样硬化的病理变化主要累及体循环系统的大型弹力型动脉（如主动脉）和中型肌弹力型动脉（以冠状动脉和脑动脉罹患最多肢体各动脉肾动脉和肠系膜动脉次之脾动脉亦可受累）而肺循环动脉极少受累病变分布多为数个组织和器官同时受累但有时亦可集中在某一器官的动脉而其他动脉则正常最早出现病变的部位多在主动脉后壁及肋间动脉开口等血管分支处；这些部位血压较高管壁承受血流的冲击力较大因而病变也较明显

　　正常动脉壁由内壁中膜和外膜三层构成（图1）内膜由单层内皮细胞结缔组织和有孔的内弹力板组成在内皮细胞和弹力板之间（也称内皮下层）除结缔组织外尚有平滑肌细胞和基质（包括酸性蛋白多糖可溶性蛋白脂质葡萄糖和电解质等）儿童时期平滑肌细胞极其少见随年龄的增长内膜平滑肌细胞及基质成份逐渐积聚在肌弹力型动脉中中膜几乎全由斜行的平滑肌细胞构成并有数量不定的胶原弹力纤维和糖蛋白等环绕平滑肌细胞其形态一般不随年龄而改变外膜包含纤维母细胞此外尚有胶原糖蛋白并夹杂平滑肌细胞外膜与中膜间还分隔着一层不连续的外弹力板发生动脉粥样硬化时动脉壁出现脂质条纹纤维斑块和复合病变三种类型的变化

动脉粥样硬化

　　图1　动脉壁结构示意
　　
　　显示动脉壁内膜中膜和外膜三层结构右下角是局部再放大示意
　　
　　（一）脂质条纹病变　为早期的病变常见于青年人局限于动脉内膜呈现数毫米大小的黄色脂点或长度可达数厘米的黄色脂肪条纹其特征是内膜的巨噬细胞和少数平滑肌细胞呈灶性积聚细胞内外有脂质沉积脂质成分主要是胆固醇和胆固醇酯还有磷脂和甘油三酯等；由于脂质条纹属平坦或仅稍高出内膜的病变故不使受累的动脉阻塞不引起临床症状其重要性在于它有可能发展为斑块
　　　
　　（二）纤维斑块病变　为进行性动脉粥样硬化最具有特征性的病变一般呈淡黄色稍隆起而突入动脉腔内或围绕血管分支的开口处引起管腔狭窄此种病变主要由内膜增生的结缔组织和含有脂质的平滑肌细胞巨噬细胞所组成脂质主要是胆固醇和胆固醇酯细胞外周由脂质胶原弹力纤维和糖蛋白围绕病灶处纤维组织增生形成一纤维膜覆盖于深部大量脂质之上脂质沉积物中混有细胞碎片和胆固醇结晶斑块体积增大时向管壁中膜扩展可破坏管壁的肌纤维和弹力纤维而代之以结缔组织和增生的新生毛细血管脂质沉积较多后其中央基底部常因营养不良发生变性坏死而崩解这些崩解物与脂质混合形成粥样物质是为粥样斑块或粥样瘤
　　
　　（三）复合病变　为纤维斑块发生出血坏死溃疡钙化季会壁血栓所形成粥样斑块可因内膜表面破溃而形成所谓粥样溃疡；破溃后粥样物质进入血流成为栓子破溃处可引起出血溃疡表面粗糙易产生血栓附壁血栓形成又加重管腔的狭窄甚至使之闭塞在血管逐渐闭塞的同时也逐渐出现来自附近血管的侧支循环血栓机化后又可以再通从而使局部血流得以部份恢复复合病变还有中膜钙化的特点（图16-234）