心肌炎是反映心肌中有局限性或弥漫性的急性 亚急性或慢性炎性病变。心肌炎常为各种全身性疾病的一部份。轻度心肌炎的临床表现较少 诊断较难，故病理诊断远比临床发病率为高。近年来由于对心肌炎的病原学进一步了解和诊断方法的改进，心肌炎已成为常见的心脏病之一，日益受到重视
病毒性心肌炎是由什么原因引起的？
各种病毒都可引起心肌炎其中以引起肠道和上呼吸道感染的委员长病毒感染最多见肠道病毒为微小核糖核酸病毒其中柯萨奇埃可(ECHO)脊髓灰质炎病毒为致心肌炎的主要病毒;粘病毒如流感副流感呼吸道合胞病毒等引起的心肌炎也不少见;腺病毒也时有引起心肌炎此外麻疹腮腺炎乙型脑炎肝炎巨细胞病毒等也可引起心肌炎临床上绝大多数病毒性心肌炎由柯萨奇病毒和埃可病毒引起柯萨奇病毒的B组为人体心肌炎的首位病原体按其分型以24二组最多见531型次之;A组的1491623各型易侵犯婴儿偶尔侵入成人心肌
从动物实验临床与病毒学病理观察发现有以下二种机理：
(一)病毒直接作用 实验中将病毒注入血循环后可以心肌炎以在急性期主要在起病9天以内病人或动物的心肌中可分离出病毒病毒荧光抗体检查结果阳性或在电镜检查时发现病毒颗粒病毒感染心肌细胞后产生溶细胞物质使细胞溶解
(二)免疫反应 实验与人体病毒性心肌炎起病9天后心肌内已不能再找到病毒但心肌炎变仍继续;有些患者病毒感染的其他症状轻微而心肌炎表现颇为严重;还有些患者心肌炎的症状在病毒感染其他症状开始一段时间以后方出现;有些患者的心肌中可能发现抗原抗体复合体以上都提示免疫机制的存在实验中小鼠心肌细胞感染少量柯萨奇病毒测得其细胞毒性不显著;如加用同种免疫脾细胞则细胞毒性增强;如预先用抗胸脾抗体及补体处理免疫脾细胞则细胞毒性不增强;若预先以柯萨奇B抗体及补体处理免疫脾细胞则细胞毒性增加;实验说明病毒性心肌炎有细胞介导的免疫机制存在研究还提示细胞毒性主要由T淋巴细胞所介导临床上病毒性心肌炎迁延不愈者E花环淋巴细胞转化率补体C均较正常人为低抗核抗体抗心肌抗体抗补体均较正常人的检出率为高说明病毒性心肌炎时免疫机能低下最近发现病毒性心肌炎时自然杀伤细胞的活力与α干扰素也显著低于正常γ干扰素则高于正常亦反映有细胞免疫失控小鼠实验性心肌炎给免疫抑制剂环孢霉素A后感染早期使病情加重和死亡率增高感染1周后给药则使死亡率降低
以上资料提示病毒性心肌炎早期以病毒直接作用为主以后则以免疫反应为主
病毒性心肌炎有哪些表现及如何诊断？
病毒性心肌炎的诊断必须建立在有心肌炎的证据和病毒感染的证据基础上胸闷心悸常可提示心脏波及心脏扩大心律失常或心力衰竭为心脏明显受损的表现心电图上ST-T改变与异位心律或传导障碍反映心肌病变的存在病毒感染的证据有以下各点：①有发热腹泻或流感症状发生后不久出现心脏症状或心电图变化②血清病毒中和抗体测定阳性结果由于柯萨奇B病毒最为常见通常检测此组病毒的中和抗体在起病早期和2～4周各取血标本一次如二次抗体效价示4倍上升或其中一次≥1∶640可作为近期感染该病毒的依据③咽肛拭病毒分离如阳性有辅助意义有些正常人也可阳性其意义须与阳性中和抗体测定结果相结合④用聚合酶链反应法从粪便血清或心肌组织中检出病毒RNA⑤心肌活检：从取得的活组织作病毒检测病毒学检查对心肌炎的诊断有帮助
附录 1995年全国心肌炎心肌病专题座谈会提出的成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准
(一)在上呼吸道感染腹泻等病毒感染后1～3周内或急性期中出现心脏表现如严重乏力(心排血量降低)第一心音明显减弱舒张期奔马律心包摩擦音心脏扩大充血性心力衰竭或阿-斯综合征等
(二)上述感染后1～3周内或与发病同时新出现的各种心律失常和(或)心电图异常而在未服抗心律失常药物前出现下列心电图改变者：
1.房室传导阻滞窦房阻滞或束支传导阻滞
2.2个以上导联S-T段呈水平型或下斜型下移≥0.05mV或多个导联S-T段异常抬高或有异常Q波
3.多源成对室性早搏自主性房性或交界性心动过速持续或非持续阵发性室性心动过速心房或心室扑动颤动
4.2个以上以R波为主的导联T波倒置平坦或降低
5.频发房性早搏或室性早搏
注：具有1～3任何一项即可诊断;具有4或5以及无明显病毒感染史者必须具有以下指标之一以助诊断：
1.有下列病原学依据之一：
⑴第2份血清中同型病毒抗体滴度较第1份血清升高4倍(2份血清应相隔2周以上)或一次抗体效价≥640者为阳性320者为可疑(如以1∶32为基础者则宜以≥256为阳性128为可疑阳性根据不同实验室标准作决定)
⑵病毒特异性IgM≥1∶320者为阳性(按各实验室诊断标准但需在严格质控条件下)上述⑴⑵如同时有同种病毒基因阳性者更支持有近期病毒感染
⑶单有血中肠道病毒核酸阳性可能为其它肠道病毒感染
⑷从心内膜心肌心包或心包穿刺液中测出肠道病毒或其他病毒基因片段
2.左室收缩功能减弱(经无创或有创检查证实)
3.病程早期有CKCK-MBASTLDH增高并在急性期中有动态变化如有条件可进行血清心脏肌钙蛋白I或肌钙蛋白T肌凝蛋白轻链或重链测定
(三)对尚难明确诊断者可长期随访在有条件时可作心内膜心肌活检进行病毒基因检测及病理学检查
在考虑病毒性心肌炎诊断时应除外甲状腺功能亢进症二尖瓣脱垂综合征及影响心肌的其他疾患如风湿性心肌炎中毒性心肌炎冠心病结缔组织病代谢性疾病以及克山病(克山病地区)等如有条件必需进行上述任何一项病原学检查 |
