本病是由苍白螺旋体即梅毒螺旋体引起的一种慢性性传播疾病 可以侵犯皮肤、粘膜及其他多种组织器官，可有多种多样的临床表现 病程中有时呈无症状的潜伏状态。病原体可以通过胎盘传染给胎儿而发生胎传梅毒。
梅毒是由什么原因引起的？
本病是由苍白螺旋体即梅毒螺旋体引起的梅毒螺旋体是一种非常复杂的微生物含有很多抗原物质电镜下梅毒螺旋体的最外层为外膜外膜内是胞浆膜两者之间是鞭毛
梅毒螺旋体从完整的粘膜和擦伤的皮肤进入人体后经数小时侵入附近淋巴结2-3日经血液循环播散全身
梅毒侵入人体后经过2-3周潜伏期(称第一潜伏期)即发生皮肤损害(典型损害为硬下疳)这是一期梅毒发生皮肤损害后机体产生抗体从兔实验性梅毒的研究证明梅毒初期的组织学特征是单核细胞侵润在感染的第6天即有淋巴细胞浸润13天达高峰随之巨噬细胞出现病灶中浸润的淋巴细胞以T细胞为主此时梅毒螺旋体见于硬下疳中的上皮细胞间隙中以及位于上皮细胞的内陷或吞噬体内或成纤维细胞 浆细胞小的毛细血管内皮细胞之间及淋巴管和局部淋巴结中由于免疫的作用使梅毒螺旋体迅速地从病灶中消除在感染的第24天后免疫荧光检测未发现梅毒螺旋体的存在螺旋体大部分被杀死硬下疳自然消失进入无症状的潜伏期此即一期潜伏梅毒潜伏梅毒过去主要用血清试验来检测现在应用基因诊断能快速准确的检测出来
未被杀灭的螺旋体仍在机体内繁殖大约经6-8周大量螺旋体进入血液循环向全身播散引起二期早发梅毒皮肤粘膜骨骼眼等器官及神经系统受损二期梅毒的螺旋体在许多组织中可以见到如皮疹内淋巴结眼球的房水和脑脊液中随着机体免疫应答反应的建立产生大量的抗体螺旋体又绝大部分被杀死二期早发梅毒也自然消失再进入潜伏状态此时称为二期潜伏梅毒这时临床虽无症状但残存的螺旋体可有机会再繁殖当机体抵抗力下降时螺旋体再次进入血液循环发生二期复发梅毒在抗生素问世之前可以经历一次或多次全身或局部的皮肤粘膜复发且90%的复发是在发病后第一年中以后随着机体免疫的消长病情活动与潜伏交替当机体免疫力增强时则使螺旋体变为颗粒形或球形当免疫力下降时螺旋体又侵犯体内一些部位而复发如此不断反复2年后约有30%-40%病人进入晚期梅毒
在晚期梅毒中出现典型的树胶样肿如无任何症状胸部心血管透视检查和脑脊液检查阴性而仅有梅毒血清试验阳性此时PCR检测也呈阳性则称为晚期潜伏梅毒晚期梅毒常常侵犯皮肤粘膜骨骼心血管神经系统也有部分病人梅毒血清滴度下降最后转阴PCR检测阴性而自然痊愈
以上所述是未经过任何治疗的典型变化但是由于免疫差异与治疗的影响临床表现差异较大有的病人可以终身潜伏有的仅有一期表现而无二期症状或仅有三期梅毒症状
梅毒有哪些表现及如何诊断？
一 后天梅毒
(一) 一期梅毒
潜伏期平均3-4周典型损害为硬下疳(Hard ChancreUlcus Durum)开始在螺旋体侵入部位出现一红色小丘疹或硬结以后表现为糜烂形成浅在性溃疡性质坚硬不痛呈园形或椭园形境界清楚边缘整齐呈堤状隆起周围绕有暗红色浸润有特征软骨样硬度基底平坦无脓液表面附有类纤维蛋白薄膜不易除去如稍挤捏可有少量浆液性渗出物含有大量梅毒螺旋体为重要传染源硬下疳大多单发亦可见有2-3个者以上为典型的硬下疳但如发生在原有的糜烂裂伤或已糜烂的疱疹或龟头炎处则硬下疳即呈现与此种原有损害相同形状遇有此种情况应进行梅毒螺旋体检查硬下疳由于性交感染所以损害多发生在外阴部及性接触部位男性多在龟头冠状沟及系带附近包皮内叶或阴茎阴茎根部尿道口或尿道内后者易被误诊硬下疳常合并包皮水肿有的病人可在阴茎背部出现淋巴管炎呈较硬的线状损害女性硬下疳多见于大小阴唇阴蒂尿道口阴阜尤多见于宫颈易于漏诊阴部外硬下疳多见于口唇舌扁桃体手指(医护人员亦可被传染发生手指下疳)乳房眼睑外耳近年来肛门及直肠部硬下疳亦不少见此种硬下疳常伴有剧烈疼痛排便困难易出血发生于直肠者易误诊为直肠癌发于阴外部硬下疳常不典型应进行梅毒螺旋体检查及基因诊断检测硬下疳有下列特点：①损伤常为单个；②软骨样硬度；③不痛；④损伤表面清洁
硬下疳出现一周后附近淋巴结肿大其特点为不痛皮表不红肿不与周围组织粘连不破溃称为无痛性横痃(无痛性淋巴结炎)硬下疳如不治疗经3-4周可以自愈经有效治疗后可迅速愈合遗留浅在性萎缩瘢痕硬下疳发生2-3周后梅毒血清反应开始呈阳性一期梅毒除发生硬下疳外少数患者尚可在大阴唇包皮或阴囊等处出现硬韧的水肿犹如象皮称为硬性浮肿(Edema Induratum)如患者同时感染由杜克雷氏嗜血杆菌引起的软下疳或由性病淋巴肉芽肿引起的崩蚀性溃疡则称为混合下疳
一期梅毒的诊断依据：①有不洁性交史潜伏期3周；②典型症状如单个无痛的硬下疳多发生在外生殖器；③实验室检查：PCR检测梅毒螺旋体基因阳性或暗视野显微镜检查硬下疳处取材查到梅毒螺旋体；梅毒血清试验阳性此三项检查有一项阳性即可
(二)二期梅毒
为梅毒的泛发期自硬下疳消失至二期梅毒疹出现前的时期称为第二潜伏期二期梅毒疹一般发生在硬下疳消退后3-4周相当于感染后9-12周二期梅毒是梅毒螺旋体经淋巴结进入血行引起全身广泛性损害除引起皮肤损害外尚可侵犯内脏及神经系统
二期梅毒在发疹前可有流感样综合征(头痛低热四肢酸困)这些前驱症约持续3-5日皮疹出后即消退
二期梅毒的皮肤损害可分为斑疹丘疹及脓疱疹后者已少见
斑疹又称玫瑰疹(蔷薇疹)最多见约占二期梅毒70%-80%早发型者类似伤寒病的玫瑰疹为淡红色大小不等直径约为0.5-1.0cm大小的园形或椭园形红斑境界较清晰压之退色各个独立不相融合对称发生多先发于躯干渐次延及四肢可在数日内满布全身(一般颈面发生者少)自觉症状不明显因此常忽略(在温热环境中不易看出在室温较低则明显易见)发于掌跖者可呈银屑病样鳞屑基底呈肉红色压之不退色有特征性大约经数日或2-3周皮疹颜色由淡红逐渐变为褐色褐黄最后消退愈后可遗留色素沉着应用抗梅毒药物治疗后可迅速消退复发性斑疹通常发生于感染后2-4个月亦有迟于6个月或1-2年者皮损较早发型大约如指甲盖或各种钱币大小数目较少呈局限性聚集排列境界明显多发于肢端如下肢肩胛前臂及肛周等处本型经过时间较长如不治疗则消退后可反复再发经过中可中央消退边缘发展形成环状(环状玫瑰疹)
本期梅毒血清反应呈强阳性PCR检测梅毒螺旋体DNA呈阳性反应
丘疹及斑丘疹临床亦常见约占二期梅毒40%左右发生时间较斑疹稍迟依其症状及临床经过可分为大型丘疹及小型丘疹
大型丘疹：直径约为0.5-1cm半球形浸润丘疹表面光滑暗褐色到铜红色较久皮疹中心吸收凹陷或出现脱屑好发于躯干两侧腹部四肢屈侧阴囊大小阴唇肛门腹股沟等处可有鳞屑称丘疹鳞屑性梅毒疹或银屑病样梅毒疹(Psoriasiform syphilid)有较大的鳞屑斑片鳞屑呈白色或不易剥离的痂皮痂下有表浅糜烂边缘红色晕带似银屑病样好发于躯干四肢等处
小型丘疹也称梅毒性苔藓粟粒大小大多与毛囊一致呈园锥状为坚实的尖顶小丘疹褐红群集或苔藓样发生较晚在感染后1-2年内发生持续时间较长未经治疗2-3月内不消退有的丘疹排列成环状或弧形称环状梅毒疹好发于阴囊及项部可查见梅毒螺旋体梅毒血清反应强阳性
脓疱疹：现已少见可见于营养不良体质衰弱酗酒及吸毒者皮疹大型者有脓疱疮样深脓疱疮样蛎壳疮样小型者有痘疮样及痤疮样等形式病人常伴有发热全身不适等皮损多具有铜红色浸润根据病史梅毒螺旋体检查及梅毒血清反应易与寻常性痤疮脓疱疮鉴别其中蛎壳疮样具有特异的蛎壳样皮损易于识别
二期梅毒粘膜损害可单发亦可与其他梅毒疹并发在单独发生时易被忽略吸烟酗酒及经常摄取过热及刺激性食物者以及牙齿卫生差者易于发生或复发常见的损害为粘膜白斑(LeukoplasiaMocus patch)好发于口腔或生殖器粘膜肛门粘膜发于肛门粘膜者排便时疼痛甚至可有出血损害为圆形或椭圆形境界清楚表面糜烂略高于粘膜面的灰白色或乳白色斑片周围有暗红色浸润大小如指甲盖或稍大数目多少不等可增大或相互融合成花环状或不正形亦可发展成溃疡溃疡基底常呈黑色薄膜不易剥离剥离后基底不平且易出血无自觉症已形成溃疡者则感疼痛粘膜白斑表面有大量梅毒螺旋体为重要传染源
梅毒性脱发：约10%二期梅毒病人发生这是毛囊受梅毒性浸润所致毛发区微细血管阻塞供血不良引起表现为梅毒性斑秃或弥漫性脱发前者为0.5cm左右的秃发斑呈虫蛀状弥漫性脱发面积较大稀疏头发长短不齐常见于颞部顶部和枕部眉毛睫毛胡须和阴毛亦有脱落现象二期梅毒秃发局部存在梅毒螺旋体而且梅毒螺旋体的部位与细胞浸润部位基本一致所以认为梅毒性秃发可能与梅毒螺旋体的侵入部位有关梅毒螺旋体不侵入毛乳头而侵犯毛囊的较上部所以梅毒性秃发中以不完全秃发斑片为主但是梅毒性脱发不是永久性脱发如及时进行治疗头发可以在6~8周内再生甚至不治疗也可以再生
梅毒性白斑多见于妇女患者一般发于感染后4-5个月或1年好发于颈项两侧亦可见于胸背乳房四肢腋窝外阴肛周等部患部色素完全脱失周围色素增加类似白癜风大小不等可相互融合成大片中间呈网眼状网眼内色素脱失梅毒性白斑常与梅毒性脱发伴发存在时间较长顽固不易消失可7-8年可延至三期梅毒时常伴有神经系统梅毒或在神经梅毒发生前出现脑脊髓液有异常改变梅毒血清反应阳性根据病史其他部位梅毒症状梅毒血清反应阳性等可与白癜风鉴别
二期梅毒亦可累及指甲出现甲沟炎甲床炎及其他异常改变与其他非梅毒性的甲病类似梅毒性甲沟炎周围可有暗红色浸润二期梅毒也可出现骨炎骨膜炎关节炎虹膜睫状体炎视网膜炎并可累及神经系统但无临床症状称二期无临床症状神经梅毒亦可出现梅毒性脑膜炎脑血管及脑膜血管梅毒出现头痛及相应的神经系统症状
显发性二期梅毒的血清反应多呈强阳性二期梅毒损害一般无自觉症状偶有微痒如发生骨膜炎或骨炎则感疼痛此种疼痛以夜间为甚白昼较轻或不疼不经治疗1-2个月后可以消失抗梅治疗后消退迅速
二期梅毒早发疹与复发疹首批出现者为二期早发疹其特点为皮损数目较多形态较小大多对称性散在发生好发于躯干及四肢伸则消退后又复发者为二期复发梅毒疹其特点为皮损数少形态较大多单侧簇集排列常呈环形半球状不正形等好发于肢端如头面肛周外阴掌跖或四肢屈侧鉴别早发疹与复发疹对于治疗及预后有一定意义一般早发梅毒疹病程短易治愈预后较好而复发梅毒疹病程较长疗效及预后均不如早发梅毒
二期梅毒诊断依据：①有不洁性交硬下疳史；②多种皮疹如玫瑰疹斑丘疹粘膜损害虫蛀样脱发全身不适淋巴结肿大；③实验室检查：在粘膜损害处取材暗视野显微镜下找到梅毒螺旋体；梅毒血清试验阳性；PCR检测梅毒螺旋体DNA阳性
(三)三期梅毒(晚期梅毒)
发生时间一般在发病后2年但也可更长时间达3-5年者好发于40-50岁之间主要是由于未经抗梅毒治疗或治疗时间不足用药量不够机体内外环境失调亦有一定关系过度饮酒吸咽身体衰弱及患者有结核等慢性病者预后不良
三期梅毒的特征如下：①发生时间晚(感染后2-15年)病程长如不治疗可长达10-20-30年甚至终生；②症状复杂可累及任何组织器官包括皮肤粘膜骨关节以及各内脏较易侵犯神经系统易与其它疾病混淆诊断困难；③体内及皮损中梅毒螺旋体少传染力弱但破坏组织力强常造成组织缺损器官破坏可致残废甚至危及生命；④抗梅治疗虽有疗效但对已破坏的组织器官则无法修复⑤梅毒血清反应不稳定阴性率可达30%以上脑脊液常有改变
三期梅毒皮肤粘膜损害占晚期良性梅毒发生率的28.4%,多数在感染后3-10年内发生临床上可分结节性梅毒疹树胶肿近关节结节皮肤损害有如下特点；①数目少孤立或簇集而非对称常发生于易受外伤部位；②全身症状轻微皮损缺乏自觉症如侵犯骨膜及骨则感疼痛以夜间为甚；③有树胶肿性浸润硬结破溃后形成的溃疡其底仍有硬固性浸润消退甚慢常达数月以上；④溃疡具有特异的肾形或马蹄形；⑤溃疡可中心治愈而边缘常继续扩延；⑥损害表面梅毒螺旋体少暗视野镜检难以查见但接种可呈阳性；⑦破坏组织力大愈合可形成瘢痕
结节性梅毒疹(nodular Syphilid)：多发生于感染后3-4年内损害好发于头部肩部背部及四肢伸侧为一群直径约为0.3-1.0cm大小的浸润性结节呈铜红色表面光滑或附有薄鳞屑质硬患者无自觉症状结节的演变可能有两种结局一是结节变平吸收留下小的萎缩斑长期留有深褐色色素沉着另一结局是中心坏死形成小脓肿破溃后形成溃疡形成结节性溃疡性梅毒疹愈后留下浅瘢痕瘢痕周围有色素沉着萎缩处光滑而薄在边缘可出现新损害这是本症的特征新旧皮疹此起彼伏新的又发生可迁延数年
树胶肿(gumma)在三期梅毒中多见约占三期梅毒61%为深达皮之下硬结初发如豌豆大小渐增大如蚕豆乃李子大或更大坚硬触之可活动数目多少不定开始颜色为正常皮色随结节增大颜色逐渐变为淡红暗红乃至紫红结节容易坏死可逐渐软化破溃流出树胶样分泌物可形成特异的园形椭园形马蹄形溃疡境界清楚边缘整齐隆起如堤状周围有褐红或暗红浸润触之有硬感常一端愈合另一端仍蔓延如蛇行状自觉症状轻微如侵入骨及骨膜则感疼痛以夜间为甚可出现在全身各处而以头面及小腿伸侧多见病程长由数月至数年或更久愈后形成瘢痕瘢痕绕有色素沉着带树胶肿可侵及骨及软骨骨损害多见于长管骨炎可出现骨骨膜炎发生在头部者常破坏颅骨发于上腭及鼻部者可破坏硬腭及鼻骨形成鼻部与上腭贯通发于大血管附近者可侵蚀大血管发生大出血树胶肿经过抗梅治疗可吸收而不留瘢痕也有不破溃而形成境界明显的浅部浸润者
三期梅毒也可发生局限性或弥漫性脱发甲沟炎临床表现与二期梅毒相同
三期梅毒亦可累及粘膜主要见于口腔舌等处可发生结节疹或树胶肿发于舌者可呈限局限性单个树胶肿或弥漫性树胶浸润后者易发展成慢性间质性舌炎呈深浅不等沟状舌是一种癌前期病变应严密观察并给以足量抗梅治疗有时病变表浅舌乳头消失红色光滑舌损害无自觉症但食过热或酸性食物则感疼痛
近关节结节在髋肘膝及骶等大关节伸侧附近可出现坚硬无痛结节表面皮肤无炎症呈正常皮色或颜色较深经过缓慢不破溃结节内可查见梅毒螺旋体常合并其他梅毒体征梅毒血清试验阳性抗梅治疗容易消退此种结节有人认为是皮肤结缔组织是由一种对结缔组织有特殊亲和性梅毒螺旋体所引起三期梅毒可出现眼损害如虹膜睫状体炎视网膜炎角膜炎等心血管被累时可发生单纯主动脉炎主动脉瓣闭锁不全主动脉瘤及冠状动脉心脏病等亦可侵犯消化呼吸及泌尿等系统但无特异症状可结合病史作相应有关检查三期梅毒易侵犯神经系统除临床上无变化脑脊液检查有异常改变的无症状神经梅毒外尚可出现脑膜血管梅毒脑实质梅毒
三期梅毒的诊断依据：①有不洁性交早期梅毒史；②典型症状如结节性梅毒疹树胶肿主动脉炎动脉瓣闭锁不全主动脉瘤脊髓痨麻痹性痴呆；③实验室检查：梅毒血清试验非螺旋抗原血清试验约66%阳性；螺旋体抗原血清试验阳性脑脊液检查白细胞和蛋白量增加性病研究实验室试验(VDRL)阳性
关于神经梅毒的诊断不能用任一单独试验确诊所有的神经梅毒可以根据下述条件如梅毒血清学试验阳性脑脊液细胞数及蛋白异常或脑脊液VDRL阳性(不作脑脊液RPR试验)而临床症状可有可无脑脊液VDRL是脑脊液中的标准血清学方法在排除血清污染的情况下若脑脊液出现VDRL阳性即应考虑为神经梅毒然而神经梅毒者脑脊液VDRL亦可呈阴性反应
潜伏梅毒：潜伏梅毒是指已被确诊为梅毒患者在某一时期皮肤粘膜以及任何器官系统和脑脊液检查均无异常发现物理检查胸部X线均缺乏梅毒临床表现脑脊液检查正常而仅梅毒血清反应阳性者或有明确的梅毒感染史从未发生任何临床表现者称潜伏梅毒潜伏梅毒的诊断还要根据曾患一期二期梅毒的病史与梅毒的接触史及分娩过先天性梅毒的婴儿史而定以前的梅毒血清试验阴性结果和疾病史或接触史有助于确定潜伏梅毒的持续时间感染时间2年以内为早期潜伏梅毒2年以上为晚期潜伏梅毒另一类则为病期不明确的潜伏梅毒潜伏梅毒不出现症状是因为机体自身免疫力强或因治疗而使螺旋体暂时被抑制在潜伏梅毒期间梅毒螺旋体仍间歇地出现在血液中潜伏梅毒的孕妇可感染子宫内的胎儿亦可因献血感染给受血者
早期潜伏梅毒可依据下述条件综合作出判断：①连续的梅毒血清学试验变化即非螺旋体试验是否增加4倍或4倍以上；②是否有一期或二期梅毒的症状史；③其性伴侣是否有病程在2年以内的一期二期或潜伏梅毒；④基因检测梅毒螺旋体DNA阳性方可确诊除早期潜伏梅毒以外其他几乎均为病期不明的梅毒对这类梅毒应按晚期潜伏梅毒处理对新生儿期后诊断的潜伏梅毒患儿应仔细地分析母亲的病史和患儿的出生情况以确定患者是先天还是后天梅毒应检查所有潜伏梅毒患者是否有三期梅毒的表现如主动脉炎神经梅毒树胶肿及虹膜炎等
妊娠梅毒：梅毒与妊娠可相互影响妊娠梅毒可通过胎盘传染胎儿由于妊娠梅毒的胎盘血管梗阻影响胎儿营养易发生流产早产或死产虽可足月分娩但约有64.5%胎儿已感染梅毒发生先天梅毒其中有15%~20%为早发性先天梅毒梅毒对妊娠的影响亦大妇女梅毒患者虽可受孕但妊娠率却明显减低活动期梅毒的不孕率为23%~40%较正常者高1-5倍妊娠梅毒对孕妇健康影响甚大可发生消瘦乏力营养消耗对疾病抵抗力下降如为早期梅毒影响健康更为严重除发生上述症状外并可出现发热盗汗贫血骨关节易被累可出现骨质脱钙关节痛由于胎盘内血管梗塞易发生胎盘早期剥离而发生流产早产死产
梅毒的胎盘除上述血管变化外重量常增加母体面肿胀色淡白绒毛由于其中血管梗塞数量大为减少间质细胞密度增加胎盘内可检见梅毒螺旋体
妊娠梅毒在诊断时必须详细询问其本人及其配偶有无梅毒病史本人有无流产及早产史梅毒孕妇必须进行梅毒血清试验：①妊娠前期及中期(或晚期)各1次(勿在分娩前后数日作易发生假阳性反应)；②如丈夫患梅毒而本人无梅毒症状血清反应为阴性但所生子女10岁前发生晚期梅毒症状者患儿之母按潜伏梅毒处理；③少数孕妇亦可出现生物学假阳性反应(多为弱阳性)如孕妇及其配偶均无梅毒病史及梅毒症状亦无既往可疑史两次血清检查一次为可疑复诊时为弱阳性应继续进行观察暂不给抗梅治疗可每2-3周作血清反应一次同时作血清定量试验观察滴度有无上升情况对本人应进行详细体检并于分娩时检查脐带及胎盘有无异常如有可疑可刮取脐带静脉壁及胎盘的胎儿面进行暗视野镜检梅毒螺旋体；④妊娠梅毒常并发顽固蛋白尿进行抗梅治疗常可消失；⑤凡妊娠梅毒除对孕妇进行全面检查外还应对其配偶进行详细检查
患有梅毒的孕妇如在妊娠早期给以充分的抗梅治疗胎儿可不被感染如在妊娠晚期治疗则不能预防胎儿感染患有梅毒的母亲在分娩后应对其新生婴儿进行随访至少半年吸毒的孕妇可增加对胎儿的传染
胎儿梅毒；梅毒螺旋体进入胎儿体内可引起各个脏器的病理改变其损害轻重与母体的病期以及胎儿被传染的时间有关主要病变有：
①皮肤：儿体较正常胎儿小体重轻皮下脂肪少皮肤干燥呈暗灰色脆弱易剥脱露出糜烂面掌跖皮肤增厚发亮常有大疱若为死胎则皮肤呈浸渍软化易剥离呈糜烂面粘膜易发生溃疡鼻腔口腔堵塞有血性分泌物凡是有此种情况的胎儿大多为梅毒胎儿
② 肝脏：易被侵犯增大变硬重量达体重1/8-1/10(正常者为1/30)外表呈特异的褐黄色切面可见黄色粟粒结节有时亦可有树胶肿及瘢痕切片镜检可见门静脉及肝静脉壁增厚肝管变粗管腔狭窄肝小叶周围有高度结缔组织增生及淋巴样细胞浆细胞浸润有腹水
③ 肺脏可侵犯一叶或全部呈特异的病变肺叶增大变实呈苍白色所谓白色肺炎肺泡内大部无空气故将肺置于水中不能浮起支气管及肺泡壁有限局性或弥漫性的淋巴细胞浆细胞及单核细胞浸润
④ 脾脏显著变大增重(较正常约重2-3倍)镜下可见血管壁有小细胞浸润及小动脉周围纤维性变
⑤ 肾脏常被侵犯除小细胞浸润外可发生肾小管变性出血性血管球性肾炎及间质性肾炎改变
⑥ 胰脏增大镜下呈弥漫性纤维增生及细胞浸润以后主质发生萎缩
⑦ 骨有特异的骨软骨炎长骨的骨骺与骨干间为不整齐的锯齿状以后骨与骨骺可松软分离形成假瘫
二先天梅毒
先天梅毒在胎期由梅毒孕妇借血行通过胎盘传染于胎儿故亦称胎传梅毒通常约在怀孕四个月经胎盘传染胎儿可死亡或流产如孕妇感染梅毒五年以上胎儿在子宫内传染就不大可能2岁以内为早期先天梅毒超过2岁为晚期先天梅毒特点是不发生硬下疳早期病变较后天梅毒为重晚期较轻心血管受累少骨骼感管系统如眼鼻受累多见
早期先天梅毒在出生后不久即发病者多为早产儿营养不良生活力低下体重轻体格瘦小皮肤苍白松驰面如老人常伴有轻微发热皮疹与后天二期梅毒略同有斑疹斑丘疹丘疹脓疱疹等斑疹及斑丘疹发于臀部者常融合为暗红色浸润性斑块表面可有落屑或略显湿润在口周围者常呈脂溢性周围有暗红色晕发于肛围外阴及四肢屈侧者常呈湿丘疹和扁平湿疣脓疱疹多见于掌跖脓疱如豌豆大小基底呈暗红或铜红色浸润破溃后呈糜烂面湿丘疹扁平湿疣及已破溃脓疱的糜烂面均有大量梅毒螺旋体少数病人亦可发生松驰性大疱亦称为梅毒性天疱疮疱内有浆液脓性分泌物基底有暗红色浸润指甲可发生甲沟炎甲床炎亦可见有蛎壳疮或深脓疱疮损害下鼻甲肿胀有脓性分泌物及痂皮可堵塞鼻腔可使患者呼吸及吮乳困难为乳儿先天梅毒的特征之一如继续发展可破坏鼻骨及硬腭形成鞍鼻及硬腭穿孔喉头及声带被侵犯可发生声音嘶哑
可伴发全身淋巴结炎稍长的幼儿梅毒皮损与后天复发梅毒类似皮损大而数目多常呈簇集状扁平湿疣多见粘膜亦可被累少数病儿可发生树胶肿骨损害骨损伤在早期先天梅毒最常发生梅毒性指炎造成弥漫性梭形肿胀累及一指或数指有时伴有溃疡骨髓炎常见多发于长骨其他有骨软骨炎骨膜炎疼痛四肢不能活动似肢体麻痹故称梅毒性假瘫
内脏损害可见肝脾肿大肾脏被侵可出现蛋白尿管型血尿浮肿等此外尚可见有睾丸炎及附睾炎常合并阴囊水肿眼损害有梅毒性脉络网炎虹膜睫状体炎视网膜炎视神经炎等神经系统亦可被累可发生脑软化脑水肿癫痫样发作脑脊髓液可出现病理改变
晚期先天梅毒一般在5-8岁开始发病到13-14岁才有多种症状相继出现晚发症状可于20岁左右才发生晚期先天性梅毒主要侵犯皮肤骨骼牙眼及神经等①皮肤粘膜损害：可发生树胶肿可引起上腭鼻中隔穿孔鞍鼻(鼻深塌陷鼻头肥大翘起如同马鞍)鞍鼻患者同时可见双眼间距离增宽鼻孔外翻鞍鼻一般在7-8岁出现15-16岁时明显；②骨骼：骨膜炎骨炎骨疼夜间尤重骨膜炎常累及腔管并常限于此者可引起骨前面肥厚隆起呈弓形故称为佩刀胫(胫骨中部肥厚向前凸出)关节积水通常为两膝关节积液轻度强直不痛具有特征性①前额园凸；半月形门齿(郝秦生Hutchinson齿)其特点即恒齿的两个中门齿游离缘狭小中央呈半月形缺陷患齿短小前后径增大齿角钝园齿列不整第一臼齿形体较小齿尖集中于咬合面中部形如桑椹称为桑椹齿以上实质性角膜炎梅毒性迷路炎以及半月形门齿三种特征如同时出现称为郝秦生三联征②实质性角膜炎：晚期先天梅毒有50%可出现此种病变眼的实质性角膜炎约有95%为梅毒性本症多为双侧性也可先发生于一侧继而发生于另一侧经过迟缓病程较长对抗梅毒疗法有抗拒性抗梅毒疗法难控制其进行预后难定患儿年龄较小且身体健康较好治疗充分者预后较好否则可致盲；③神经性耳聋：系迷路被侵犯引起的迷路炎多见于15岁以下患者通常多侵两耳 发病突然经过中时轻时重可伴有头晕及耳鸣对抗梅疗法有抗拒性常不能抑制其发展终于耳聋梅毒性迷路炎与非梅毒性者不易鉴别
先天潜伏梅毒：无临床症状梅毒血清反应阳性为先天潜伏梅毒
先天梅毒诊断依据：①家庭史其母患梅毒；②有典型损害和体征；③实验室检查从损害鼻分泌物或胎盘脐带取材查到梅毒螺旋体；④梅毒血清试验阳性；⑤基因检测梅毒螺旋体DNA阳性
梅毒合并HIV感染：近年来出现了许多梅毒患者合并HIV感染的病例改变了梅毒的临床病程因为梅毒患者生殖器溃疡是获得及传播HIV感染的重要危险因素；而HIV可致脑膜病变使梅毒螺旋体易穿过血脑屏障而引起神经梅毒
因HIV感染免疫受损早期梅毒不出现皮肤损害关节炎肝炎和骨炎患者因缺乏免疫应答表面上看来无损害实质上他们可能正处于活动性梅毒阶段由于免疫缺陷梅毒发展很快可迅速发展到三期梅毒甚至出现暴发如急进的恶性梅毒(Lues Malighna)HIV感染还可加快梅毒发展成为早期神经梅毒在神经受累的梅毒病例中青霉素疗效不佳在60年代和70年代用过青霉素正规治疗后再发生神经梅毒的病例很少见但近几年来大批合并HIV感染的梅毒患者发生了急性脑膜炎颅神经异常及脑血管意外
梅毒的诊断应十分认真仔细因为它和许多其它疾病的表现有相似之处表现多样复杂且病程很长有很长的时间处于潜伏状态诊断时必须结合病史体格检查及化验结果进行综合分析判断必要时还需进行追踪随访家庭调查和试验治疗等辅助方法
一 病史：
(一) 不洁性交史：应尽量询问患者的嫖娼史或其他不洁性交史以确定传染源如肛门有硬下疳应询问是否有肛交史问清楚不洁性交的时间对于确定梅毒的潜伏期是十分必要的
(二) 现病史：有无阴部溃烂皮肤红斑丘疹湿疣史有否发生过硬下疳二三期梅毒史梅毒血清学试验检测情况
(三) 婚姻史：有无涉外婚姻结婚次数配偶有无性病或可疑性病的临床表现等
(四) 分娩史：有无先兆流产早产流产和死产的病史过去有无分娩胎传梅毒儿史
(五) 如有可疑先天性梅毒应询问父母是否患过梅毒及兄弟姐妹受染情况及本人有无早期和晚期梅毒的症状和体征
(六) 如怀疑潜伏梅毒询问传染史以及有无存在致使血清试验生物学假阳性的疾病
(七) 治疗史：是否做过驱梅治疗用药剂量及疗程是否正规有无药物过敏史等
二体格检查
(一) 一般检查：生长发育状况是否良好精神状态情况；
(二) 皮肤粘膜：根据早期和晚期梅毒的皮肤损害特点仔细检查全身皮肤粘膜淋巴结毛发生殖器官肛门口腔等
(三) 特殊检查：眼骨骼系统心脏及神经系统的深入检查或进行专科检查
三 实验室检查：
(一) 早期梅毒应做梅毒螺旋体暗视野显微镜检查
(二) 梅毒血清反应素试验(如VDRLUSR或RPR试验)有必要时再做螺旋体抗原试验(如FTA-ABS或TPHA试验)
(三) 脑脊液检查以除外神经梅毒尤其无症状神经梅毒早期梅毒即可有神经损害二期梅毒有35%的病人脑脊液异常因此要检查脑脊液
(四)基因诊断检测 |
