子宫肌瘤

　　子宫肌瘤(uterus myoma of)，又称子宫平滑肌瘤，是女性生殖器最常见的一种良性肿瘤多无症状，少数表现为阴道出血腹部触及肿物以及压迫症状等。如发生蒂扭转或其他情况时可引起疼痛。以多发性子宫肌瘤常见本病确切病因不明，现代西医学采取性激素或手术治疗，尚无其他理想疗法

子宫肌瘤是由什么原因引起的？

　　迄今为止子宫肌瘤的病因尚不明了但根据大量临床观察和实验结果证明肌瘤是一种依赖于雌激素生长的肿瘤如临床常见于育龄妇女30～50岁多见尤其是在高雌激素环境中如妊娠外源性高雌激素等情况下生长明显而绝经后肌瘤逐渐缩小肌瘤患者又常伴卵巢充血胀大子宫内膜增生过长提示这与过多雌激素刺激有关

　　实际上肌瘤雌激素依赖性也包括受体从近年来随着子宫肌瘤与内分泌的相关研究中实验证实肌瘤组织由具有雌激素受体（ER）与孕激素受体（PR）其密度超过周围正常肌组织ERPR随月经周期而变化有报道应用外源性激素及克罗米芬后子宫肌瘤增大抑制或降低性激素水平可防止肌瘤生长缩小肌瘤及改善临床症状提示肌瘤是性激素依赖性肿瘤应用拮抗性激素药物可治疗肌瘤但临床测定肌瘤病人与无肌瘤妇女周围血中性激素两者间无明显差异说明肌瘤的发生与其说与肌瘤病人激素环境有关不如说是与肌瘤本身局部内分泌环境异常有关如肌瘤中雌激素浓度比子宫肌的高；肌瘤附近子宫内膜增生度高等受体情况亦然肌瘤中E2R（雌二醇受体）及PR含量均比子宫肌高

　　从组织发生来看早就有子宫肌瘤细胞源于子宫肌血管壁的平滑肌细胞如未成熟的成肌细胞但后者在组织学上尚未明确概念组织学研究发现生长时间不长的微小子宫肌瘤不但有富含肌丝的成熟平滑肌细胞而且也发现在胎儿子宫见到的未成熟平滑肌细胞表明人类子宫肌瘤的发生可能来自未分化间叶细胞向平滑肌细胞的分化过程多发性子宫肌瘤可能是由于起源细胞在子宫肌层内多灶潜伏这种未分经的间叶细胞是肌瘤原始细胞是胚胎期具有多分化功能的细胞它具有生物学媒体依赖雌激素增殖靠孕酮分化肥大进入性成熟期后残存于肌层的未分化间叶细胞和未成熟的平滑肌细胞在雌孕激素周期作用下出现自身连续性（self-perpetuating）增殖分化及肥大过程在长时间内反复进行直至形成肌瘤

　　病理改变：

　　典型的子宫肌瘤是一个实质性的球形肿块表面光滑或亦有凹凸切面呈白色螺旋状线纹微带不平线纹乃是肌瘤中的纤维组织所形成肌瘤的硬度决定于纤维组织成分其中的纤维组织越多肌瘤越白而坚硬反之肌瘤中平滑肌细胞较多纤维组织较少则肌瘤的切面与子宫肌壁的颜色差别不大且质也软肌瘤外表有一层薄的包膜形成肌瘤假包膜系由肌瘤周围肌壁的结缔组织束和肌纤维束构成包膜与肌瘤间的联结疏松易将肌瘤从肌壁间剥离（照片2）包膜中布有放射状血管支以供给肌瘤血液营养肌瘤越大血管越粗数目也越多在肌瘤中央血管分支减少当肌瘤直径超过4cm以上肌瘤中心即易发生变性

　　照片2 单发性壁间子宫肌瘤境界清晰

　　子宫肌瘤大小差异甚大一般引起临床症状的多为8～16周妊娠大者单发者一般不超过儿头大多发者一般也不超过6个月妊娠大个别可达数十kg

　　子宫肌瘤按其生长位置与子宫壁各层的关系可分为3类

　　子宫肌瘤开始均从肌层发生倘若肌瘤一直位于肌层则称为“壁间肌瘤”或“间质肌瘤”最为多见（照片2）壁间肌瘤常为多发数目不定往往有一个或数个较大的有时可为极多小瘤结节分布全部子宫壁呈不规则团块状融合构成多发性子宫肌瘤（照片3）有的则在发展中累及宫颈或深达穹窿而易与原发性宫颈肌瘤相混淆壁间肌瘤因血循环较好一般瘤本较少发生退变可使宫体严重变形且影响子宫收缩由于子宫体积增大内膜面积增加故常引起月经过多过频及经期持续时间延长

子宫肌瘤

　　（1）姐术时38岁

子宫肌瘤
　　（2）妹术时37岁

　　照片3 多发性子宫肌瘤（姐妹二人相差4岁）

　　肌瘤在生长发展过程中常向阻力较小的方向发展当其突向子宫腔后其表面仅覆盖一层子宫内膜称为“粘膜下子宫肌瘤”甚至仅以一蒂与子宫相连粘膜下肌瘤成为子宫腔内异物而引起子宫收缩被排挤下降瘤蒂也逐渐被拉长当达到一定程度时肌瘤可通过宫颈管垂脱于阴道中甚或突出于外阴口同时蒂部所附着的宫壁亦被牵拉而向内凹陷当凹陷增大可形成不同程度的子宫内翻粘膜下肌瘤由于瘤蒂血运较差并常伸入阴道内故易感染坏死出血（照片4）

子宫肌瘤
　　照片4 子宫粘膜下肌瘤可见感染坏死区子宫体及粘膜下肌瘤

　　肌瘤若向子宫体表面突出其上由一层腹膜覆盖（没有包膜）称为“浆膜下子宫肌瘤”（照片5）若继续向腹腔方向发展最后亦可仅由一蒂与子宫相连成为带蒂的浆膜下子宫肌瘤瘤蒂含有之血管是肌瘤的唯一血循环如发生瘤蒂扭转瘤蒂可坏死断离肌瘤脱落于腹腔贴靠邻近器官组织如大网膜肠系膜等获得血液营养而成为“寄生性肌瘤”或“游离性肌瘤”但可使大网膜血管部分扭转或阻塞而发生漏出作用形成腹水等引起腹部症状

子宫肌瘤
　　照片5 子宫浆膜下肌瘤

　　肌瘤发生于子宫体侧壁向阔韧带两叶腹膜之间伸展者称为“阔韧带肌瘤”属于浆膜下类型但还有一种阔韧带肌瘤系由阔韧带中子宫旁平滑肌纤维生长而成与子宫壁完全无关阔韧带肌瘤在其增长发展过程中常使盆腔器官血管等发生位置与形态改变尤其是输尿管变位造成手术治疗上的困难（照片6）

子宫肌瘤
　　照片6 子宫多发性肌瘤大者为向阔韧带内生长之肌瘤

　　子宫圆韧带子宫骶骨韧带也可发生肌瘤但较少见

　　子宫颈部肌瘤的发展同子宫体但由于其解剖位置的特点当肌瘤发展增大达一定程度时容易产生邻的器官的压迫症状常造成分娩障碍也使手术增加很大困难（照片7）

子宫肌瘤
　　照片7 子宫颈肌瘤

　　子宫肌瘤90%以上生长于子宫体部仅少数（4～8%）发生于子宫颈且多在后唇在体部者多长于子宫底后壁次之位于前壁者比后壁少一半而以两侧者最少就肌瘤的类型而言以壁间肌瘤最多浆膜下肌瘤次之粘膜下肌瘤比较少见

　　显微镜所见：肌瘤的肌纤维排列与正常的肌纤维排列相似但肌瘤的肌纤维较疏松有时排列呈“S”形或扇形构成特殊的漩涡状肌纤维常较累长或粗短年久的肌瘤纤维比子宫肌纤维长而粗肌纤维束之间有或多或少的结缔组织纤维偶尔可见血管很多的肌瘤（血管性肌瘤）或富有淋巴管的肌瘤（淋巴管性肌瘤）肌细胞核的形态多种多样但大部分呈卵圆或杆状胞核染色较深在肌纤维横剖面细胞呈圆形或多角形具有丰富的胞浆及位于中央的圆形核；纵剖面细胞呈梭形及更清楚的长形核

子宫肌瘤有哪些表现及如何诊断？

　　　　临床表现

　　子宫肌瘤的临床表现常随肌瘤生长的部位大小生长速度有无继发变性及合并症等而异临床上常见的现象是子宫出血腹部包块疼痛邻近器官的压迫症状白带增多不孕贫血和心脏功能障碍但无症状患者为数亦不少

　　一子宫出血 为子宫肌瘤的主要症状出现于半数或更多的患者其中以周期性出血(月经量过多经期延长或者月经周期缩短)为多约占2/3;而非周期性(持续性或不规则)出血占1/3出血主要由于壁间肌瘤和粘膜下肌瘤引起周期性出血多发生在壁间肌瘤而粘膜下肌瘤则常常表现为不规则出血浆膜下肌瘤很少引起子宫出血个别病例月经量反而减少

　　肌瘤所致出血量多的原因：①肌瘤患者常由于雌激素过高而合并子宫内膜增殖及息肉致月经时量多;②肌瘤所致子宫体积增大内膜面积增加出血量过多和出血过久尤粘膜下肌瘤时粘膜出血面积可达225cm2以上(正常约15cm2);③粘膜下肌瘤粘膜表面经常溃烂坏死导致慢性子宫内膜炎而引起淋漓不断出血;④壁间肌瘤影响子宫收缩及绞钳血管作用或粘膜下肌瘤内膜剥脱而本身无法收缩均致出血量多及持续时间延长;⑤较大肌瘤可合并盆腔充血使血流旺盛而量多;⑥更年期月经不调

　　月经量过多或者经期延长均可单独存在或合并出现若与月经周期缩短(过频)同时存在则可在短时间内丢失大量血液而致严重贫血粘膜下肌瘤脱出于阴道内呈非周期性出血量可极多大的息肉状肌瘤亦常引起持续性的流血

　　二腹部肿块 下腹部肿块常为子宫肌瘤患者的主诉可高达69.6%有时也可能为肌瘤的唯一症状凡向腹腔内生长不影响子宫内膜的壁间肌瘤尤其位于子宫底部或带蒂的浆膜下肌瘤往往有这种情况腹部肿块的发现多在子宫肌瘤长出骨盆腔后常在清晨空腹膀胱充盈时明显由于子宫及肌瘤被推向上方故患者易于自己触得超过4～5个月妊娠子宫大的在膀胱不充盈时亦可触及子宫肌瘤一般位于下腹正中少数可偏居下腹一侧质硬或有高低不平感较大者多出现变性较软而光滑大多数生长速度不快解放初期资料有生长达22年始就诊者主要由于在旧社会劳动妇女深受压迫无条件就医所致极少数生长可较快或伴有隐痛应怀疑有恶性变

　　三疼痛 表现为腹痛者约占40%腰酸者25%和痛经者45%;亦有表现为下腹坠胀感或腰背酸痛程度多不很严重疼痛乃肿瘤压迫盆腔血管引起瘀血或压迫神经或有蒂的粘膜下肌瘤可刺激子宫收缩由宫腔内向外排出所致宫颈管变宽大而疼痛;或肌瘤坏死感染引起盆腔炎粘连牵拉等所致如个别因子宫肌瘤红色变性则腹痛较剧并伴有发烧子宫浆膜下肌瘤蒂扭转或子宫轴性扭转时亦产生急性剧烈腹痛大的浆膜下肌瘤向阔韧带内生长不仅可压迫神经血管引起疼痛而且还可压迫输尿管引起输尿管或肾盂积水而致腰痛凡痛经剧烈且渐进性加重者常为子宫肌瘤并发子宫腺肌病或子宫内膜异位症等所致

　　四压迫症状 多发生于子宫颈部肌瘤或为子宫体下段肌瘤增大充满骨盆腔压迫周围脏器而引起压迫膀胱则出现尿频或排尿困难尿潴留等;压迫输尿管可致肾盂积水肾盂炎生长在子宫后壁的肌瘤可压迫直肠引起便秘甚至排便困难盆腔静脉受压可出现下肢水肿压迫症状在月经前期较显著此乃子宫肌瘤充血肿胀之故如果浆膜下肌瘤嵌顿于子宫直肠窝也可出现膀胱或直肠压迫症状

　　肌瘤引起压迫症状者约达30%其中尿频占20%小便困难10%左右尿闭3.3%尿潴留5%尿痛5%便秘20%下肢浮肿6%

　　五白带 白带增多占41.9%子宫腔增大子宫内膜腺体增多伴有盆腔充血或炎症均能使白带增加;当粘膜下肌瘤发生溃疡感染出血坏死时则产生血性白带或脓臭性白带量可很多

　　六不孕与流产 30%子宫肌瘤患者不孕不孕可能是就诊原因而在检查时发现存在着子宫肌瘤子宫肌瘤引起不孕的原因是多方面的见子宫肌瘤合并妊娠专节

　　自然流产率高于正常人群其比为4∶1

　　七贫血 长期出血而未及时治疗者可发生贫血解放前广大劳动妇女由于生活所迫虽有持久的子宫出血无力求治而造成贫血解放初期一份有关子宫肌瘤患者的材料介绍：患者血红蛋白在5～10克者占45.25%而血红蛋白在5克以下者占12.4%多为粘膜下肌瘤严重贫血(5克以下)能导致贫血性心脏病心肌退行性变

　　八高血压 有的子宫肌瘤患者伴有高血压有人统计肌瘤合并高血压者(除外有高血压史者)在去除肌瘤以后多数恢复正常可能与解除输尿管压迫有关

　　九体征 肌瘤小于3个月妊娠子宫大者一般不易经腹触及能触及者一般在下腹中部质硬多不平整在腹壁薄的患者肿瘤的轮廓可清楚摸出甚至能看出其外形妇科双合诊一般可较清楚摸出子宫肌瘤轮廓肌瘤居子宫前壁或后壁者则前壁或后壁较突出;多发性肌瘤则可在子宫上触及多个光滑硬球形块物;从子宫侧壁向一侧突出的硬块可能是阔韧带肌瘤;宫颈明显增大而在其上可摸到正常子宫者表示为子宫颈肌瘤;子宫明显一致增大且较硬可能为藏于宫腔内或颈管内的粘膜下肌瘤如宫颈口松弛伸入手指往往可触及光滑球形的瘤体;有的则已露于宫颈口甚或突入阴道内可以一目了然;但有的继发感染坏死或较大触不到宫颈则易与宫颈恶性肿瘤子宫内翻等混误