流产

　　流产(abortion)为妇科常见疾病如处理不当或处理不及时，可能遗留生殖器官炎症，或因大出血而危害孕妇健康甚至威胁生命;此外，流产易与妇科某些疾病混淆。妊娠于20周前终止胎儿体重少于500克，称为流产(1966年世界卫生组织)。流产发生于孕12周前者称为早期流产。发生于12周后者，称为晚期流产

流产是由什么原因引起的？

　　导致流产的原因很复杂是多种的早期流产较为常见的原因为染色体异常内分泌异常子宫发育不良或畸形

　　一染色体异常　染色体异常包括染色体数目异常如单体三体多倍体;结构异常如断裂缺失易位均可致流产有人对自然流产和治疗性流产进行染色体的研究发现在自然流产中核型异常者占60%核型异常者每伴有胎儿或胎盘等一种结构上的异常而核型正常者流产的胎儿多正常

　　二内分泌失调　雌激素过多与孕酮不足亦为早期流产的原因因在妊娠12～14周正处于胎盘形成代替妊娠黄体功能的时期易有内分泌失调尤以黄体功能不足此外甲状腺素缺少使细胞的氧化过程遭受障碍以及甲状腺机能亢进与糖尿病等皆易发生流产

　　三胎盘异常与胎盘内分泌不足　早期妊娠时的蜕膜炎可使底蜕膜出血或增生绒毛上皮细胞及蜕膜细胞被溶解绒毛内血管阻塞影响营养物质的吸收与运送以致孕卵从附着处分离出血而流产此外如胎盘内巨大梗塞可使胎盘功能降低影响胎儿生存;而前置胎盘胎盘绒毛水肿变性致成流产者亦不少见妊娠后母血中β-hCGhPLPE2雌酮早孕时如这些激素值下降则50%流产

　　四血型不合　由于以往妊娠或输血致Rh因子不合的ABO血型因子在母体中产生抗体此次妊娠由胎盘进入胎儿体内与红细胞凝集而产生溶血以致流产

　　五精神神经因素　如惊吓严重精神刺激等也都可致成流产近年来通过研究认为噪音与振动对人的生殖有一定影响

　　六母体全身性疾病

　　(一)严重的急性传染病和感染疾病：如大叶性肺炎多伴发生高热导致子宫收缩或/和胚胎死亡均可致流产

　　(二)慢性疾病：严重贫血心脏病心力衰竭可引起胎儿缺氧窒息而死亡;慢性肾炎严重高血压可使胎盘发生梗死或早剥离而引起流产

　　(三)营养不良或药物中毒：如维生素缺乏特别是维生素E—生育醇的缺乏汞铅酒精及吗啡等慢性中毒均可引起流产

　　七生殖器官疾病　子宫畸形如双角子宫子宫腔纵隔常为流产的原因但子宫发育不良往往是不孕的原因此外如子宫肌瘤尤其是向子宫腔内发展的粘膜下肌瘤或嵌顿在骨舅腔中的卵巢囊瘤均可影响胎儿的发育而导致流产子宫内口松弛为习惯性流产常见原因之一近年来发现宫腔粘连患者中约14%发生在流产后粘连引起宫腔缩小变形和子宫内膜面积减少且有硬化影响胚胎发育

　　八免疫因素　对原因不明者近年来研究发现多数与免疫因素密切相关

　　(一)组织相容抗原(histocompatibility locus antigenHLA)：HLA复合体定位于人的第六对染色体短臂的一个区段上至少包括4个与移植有关的基因位点：HLA-ABCD/DR等正常妊娠时夫妇HLA不相容可维持遗传的多样性防止致死纯合子的产生而习惯性流产夫妇间HLA抗原相容的频率大于正常妊娠者其中以DR抗原相同的机会更多过多的共有抗原阻止母体对妊娠作为异体抗原的辨认不能刺激母体产生维持妊娠所需的抗体缺乏抗体的调节作用母体免疫系统易对胎儿产生免疫学攻击而导致流产

　　(二)抗磷脂抗体：为一组自身免疫性抗体其中包括狼疮抗凝抗体(LA)及抗心磷脂抗体(acl)近年来研究发现在自身免疫性疾病某些感染药物或不明原因的疾患中如抗磷脂抗体阳性习惯性流产发生率极高患者常有动静脉血栓形成血小板减少考虑致流产的原因是由于血栓形成引起蜕膜或胎盘功能不足抗磷脂抗体不是作用于妊娠早期导致流产而是作用于妊娠中晚期使胎儿死亡抗磷脂抗体可能是中晚期流产的因素

　　(三)抗精子抗体：在反复自然流产(recurent spontaneous abortionRSA)夫妇中研究发现双方或男方血清中的抗精子抗体动物实验证明抗精子抗体有杀死胚胎的作用提示该抗体的存在与RSA有关国内亦有报道女方抗精子抗体阳性多见说明女方对精子的同种异体免疫及丈夫的自身免疫均与RSA有关

　　抗精子抗体引起的流产多发生在3个月以内的早期流产即母体内精子凝集抗体持续作用于早期胚胎组织致病变使胚胎受损而流产

流产有哪些表现及如何诊断？

　　　　临床表现

　　一流产的主要症状为出血与腹痛

　　(一)阴道流血：在妊娠3个月内流产者开始时绒毛和蜕膜分离血窦开放即开始出血当胚胎全部剥离排出子宫强力收缩血窦关闭出血停止故早期流产的全过程均伴有阴道出血晚期流产时胎盘已形成流产与早产及足月产相似一般流血不多

　　(二)腹痛：早期流产开始流血后宫腔内存有血液特别是血块刺激子宫收缩呈持续性下腹疼痛晚期流产则先有阵发性子宫收缩然后胎盘剥离故阴道流血前即有腹痛

　　腹痛与流血多数是进行性的与其临床经过及进度有关

　　二流产的临床分型

　　流产大多有一定的发展过程虽然有的阶段在临床表现不明显且不一定按顺序发展但一般不外后列几种过程即临床分型：先兆流产难免流产不全流产和完全流产过期流产为流产发展的另一种特殊情况习惯性流产是从其反复流产这一特点命名的但两者在流产过程中仍包含有以上临床分型

　　(一)先兆流产(threatened abortion)：有流产的表现但经保胎处理后可能继续妊娠至足月者常发生在妊娠早期仅有少量阴道流血伴发轻微的间歇性子宫收缩检查时子宫口未开大羊膜囊未破裂子宫大度与停经月份相符妊娠试验阳性

　　(二)难免流产或不可避免流产(inevitable abortion)：有以上过程但胚胎继续与子宫壁分离流血时间长出血量增多超过正常月经量且有血块排出阵发性下腹部疼痛加剧为痉挛性或为坠胀感检查子宫口逐渐开大妊娠月份较大的有的羊膜囊已膨出或破裂;有的胚胎组织阻塞于子宫颈管中甚至露见于宫颈外口流产势必发生妊娠已不能继续

　　(三)不全流产(imcomplete abortion)：常发生于较晚期妊娠(10周以后)胎盘正在发育或已形成流产时胎儿及部分胎盘排出整个胎盘或部分胎盘仍附在子宫壁上子宫不能很好收缩以致阴道流血甚多残留的胎盘日久可形成胎盘息肉反复出血且易诱发感染

　　(四)完全流产(complete abortion)：通过先兆及难免流产过程在短时间内胚胎组织完全排出流血腹痛停止

　　(五)稽留流产(missed abortion)：亦称过期流产或死胎不下系指胚胎死亡而仍稽留于宫腔内者且孕产物一般多在症状产生后1～2个月内排出因此皆规定胚胎停止发育后2个月尚未自然排出者称为稽留流产孕妇多有早期妊娠先兆流产经过此后子宫不再长大反渐缩小且亦不象一般妊娠那样柔软妊娠试验从阳性变为阴性胎盘机化与子宫壁紧密粘连不易分离另一方面因性激素不足子宫收缩力降低不易排出而稽留宫腔胚胎死亡后胎盘溶解产生溶血活酶进入母体血液循环引起微血管内凝血消耗大量凝血因子稽留宫腔时间愈长引起凝血功能障碍的可能性愈大近年来B超广泛应用于临床停经6～7周时即可探及胎囊胎芽如疑及胚胎停止发育可用B超观察及时做出诊断及处理故有人提出现今是否再用稽留流产一词但临床上也有症状不明显未引起患者注意来诊时胚胎死亡稽留宫腔为时较长者

　　(六)习惯性流产(habitual abortion)：连续3次以上自然流产称为习惯性流产且流产往往发生于同一月份而流产的过程可经历前述的临床分型

　　诊断

　　一首先应确定是否流产

　　(一)详细询问病史：有无停经史有无阴道流血流血量性质是否伴有腹痛及其他排出物等

　　1流产时子宫出血量一般较异位妊娠为多;与其他异常妊娠亦不同异位妊娠多为点滴阴道流血;葡萄胎之流血常为暗红色也可反复流血甚至发生大量阴道流血如仔细检查有时在血中可查到水泡样组织功能失调性子宫出血则多发生在生育期年龄的两端其发生在40岁以上者常有停经史虽阴道大量流血但多无腹痛很少杂有其他排出物凡此种种情况结合孕产史及有无避孕措施不难区别如有疑问可行诊断性刮宫经病理检查多可确诊;也有利于治疗不少流产病例确实误诊为功血子宫肌瘤患者无明显停经史而有月经过多及不孕史检查子宫大如可触及肌核则诊断更为明确

　　2流血距末次月经时间：即从末次月经至开始发生阴道流血的时间在异位妊娠常较短;而在流产葡萄胎则较长

　　3流出血液的颜色：流产开始时为鲜红时间长方变为暗红色或褐色异位妊娠常为少量色淡红或褐色;葡萄胎则常为暗红色

　　4腹部疼痛：流产葡萄胎腹痛一般较轻为阵发性多在下腹部中央异位妊娠为一侧性下腹剧烈疼痛可波及全腹1～2日后逐渐减轻功血时多无下腹部疼痛子宫肌瘤可能有盆腔沉重感或痛轻

　　5了解停经后有无早孕现象及流产之诱因如性生活负重旅游等

　　(二)双合诊：注意子宫的位置大小形态硬度子宫峡部是否特别柔软犹如子宫体部与子宫颈部失去连续性;两侧附件有无包块或压痛抵抗;子宫颈口有无糜烂出血有无子宫颈息肉;并须鉴别流血是否出自子宫如为流产则流血必定来自子宫

　　(三)辅助检查

　　二确定为何种流产

　　各种流产所表现之临产经过不同其处理原则亦不同故必须确定何种流产

　　阴道流血量少子宫口未开大子宫大度符合停经月份者为先兆流产子宫口开大羊膜囊突出或已破裂阴道流血量甚多则为难免流产出血多排出部分组织子宫小于停经月份为不全流产有先兆流产史子宫口未开大开始时流血量多胚胎组织排出后阴道流血迅速减少或停止检查子宫口已闭子宫收缩良好为完全流产子宫体小于停经月份妊娠试验阴性则为过期流产