小儿哮喘

　　支气管哮喘（bronchial asthma）哮喘是一种表现反复发作性咳嗽、喘鸣和呼吸困难，并伴有气道高反应性的可逆性梗阻性呼吸道疾病。一般认为，与变态反应有关但众多的研究证明，不是所有哮喘病人都有明确的免疫学变化，反之也不是所有变态反应性疾病患者均发生哮喘。哮喘可在任何年龄发病，但多数始发于4～5岁以前积极防治小儿支气管哮喘对防治成人支气管哮喘意义重大。

小儿哮喘是由什么原因引起的？

　　诱因  诱发支气管哮喘的因素是多方面的常见因素包括如下：

　　1过敏原：过敏物质大致分为三类：①引起感染的病原体及其毒素小儿哮喘发作常和呼吸道感染密切相关婴幼儿哮喘中95%以上是由于呼吸道感染所致主要病原体是呼吸道病毒如合胞病毒（RSV）腺病毒流感副流感病毒等现已证明合胞病毒感染可因发生特异性IgE介导Ⅰ型变态反应而发生喘息其它如鼻窦炎扁桃体炎龋齿等局部感染也可能是诱发因素②吸入物：通常自呼吸道吸入国内应用皮肤试验显示引起哮喘最主要过敏原为尘螨屋尘霉菌多价花粉（蒿属豚草）羽毛等亦有报告接触蚕发哮喘特别是螨作为吸入性变应原在呼吸道变态反应性疾病中占有一定重要地位儿童期对螨的过敏比成人为多春秋季是螨生存地最短短适宜季节因此尘螨性哮喘好发于春秋季且夜间发病者多见此外吸入变应原所致哮喘发作往往与季节地区和居住环境有关一旦停止接触症状即可减轻或消失③食物：主要为异性蛋白质如牛奶鸡蛋鱼虾香料等食物过敏以婴儿期为常见4～5岁以后逐渐减少

　　2非特异性刺激物质：如灰尘烟（包括香烟及蚊香）气味（工业刺激性气体烹调时油气味及油膝味）等这些物质均为非抗原性物质可刺激支气管粘膜感觉神经末梢及迷走神经引起反射性咳嗽和支气管痉挛长期持续可导致气道高反应性有时吸入冷空气也可诱发支气管痉挛有学者认为空气污染日趋严重也可能是支气管哮喘患病率增加重要原因之一

　　3气候：儿童患者对气候变化很敏感如气温突然变冷或气压降低常可激发哮喘发作因此一般春秋两季儿童发病明显增加

　　4精神因素：儿童哮喘中精神因素引起哮喘发作虽不如成人为明显但哮喘儿童也常受情绪影响如大哭大笑或激怒恐惧后可引起哮喘发作有学者证明在情绪激动或其它心理活动障碍时常伴有迷走神经兴奋

　　5遗传因素：哮喘具有遗传性患儿家庭及个人过敏史如哮喘婴儿湿疹荨麻疹过敏性鼻炎等的患病率较一般群体为高

　　6运动：国外报道约90%哮喘患儿运动常可激发哮喘又称运动性哮喘（exerciseinduced asthma,EIA）多见于较大儿童剧烈持续（5-10分钟以上）的奔跑以后最易诱发哮喘其发生机理是百免疫性的

　　7药物：药物引起的哮喘也较常见主要有两类药物一类是阿斯匹林及类似的解热镇痛药可造成所谓内源性哮喘如同时伴有鼻窦炎及鼻息肉则称为阿斯匹林三联症其它类似药物有消炎痛甲灭酸等引起哮喘的机理可能为阿斯匹林抑制前列腺素合成导致cAMP含量减少释放化学介质引起哮喘这类哮喘常随年龄增长而减少青春期后发病见少另一类药物为作用于心脏的药物如心得安心得平等可阻断β受体而引起哮喘此外很多喷雾吸入剂亦可因刺激咽喉反射性引起支气管痉挛如色甘酸钠痰易净等其它如碘油造影磺胺药过敏也常可诱发哮喘发作　

　　支气管哮喘是一多种因素引起的复杂疾病发病机理至今不明目前公认的机理有以下三方面

　　1Ⅰ型变态反应和IgE合成调控紊乱  抗原（变应原）初次进入人体后作用于B淋巴细胞使之成为浆细胞而产生IgEIgE吸附于肥大细胞或嗜碱粒细胞上其Fc段与细胞膜表面的特异性受体结合使IgE牢固吸附于细胞膜上致使机体处于致敏状态在相应抗原再次进入致敏机体时即吸附在肥大细胞及嗜碱细胞膜上与IgE结合导致细胞膜脱颗粒释放一系列化学介质包括组胺慢反应物质缓激肽5-羟色胺和前列腺素等这些生物活性物质可导致毛细血管扩张通透性增强平滑肌痉挛和腺体分泌亢进等生物效应作用引起支气管哮喘

　　近年来许多研究表明IgE的增高还与细胞免疫功能紊乱有关大量研究证明T细胞不但有量的改变还可能存在功能缺陷此外高IgE还可能与抑制性T细胞成熟延迟有关

　　2气道炎症改变  通过纤维支气管镜和支气管肺泡灌洗技术（BAL）对哮喘动物模型及哮喘病人进行活检证明气道组织显示不同程度的炎症变化

　　3气道高反应性  气道高反应即气道对各种特异或非特异刺激的反应性异常增高哮喘患儿即存在气道高反应性气道高反应即刻反应（Ⅰ型变态反应）及持续反应目前认为持续气道高反应主要与气道炎症有关而炎症时气道高反应的机制主要与炎症介质有关研究发现气道对组胺乙酰胆碱的反应性与哮顺患儿的病情严重程度是平行的这些又与神经调节紊乱特别是植物神经功能紊乱有关

　　已知支气管平滑肌受交感神经和副交感神经双重支配并在大脑-下视丘-垂体的调节下保持着动态平衡正常人支气管平滑肌张力取决于胆碱能受体的兴奋状态而哮喘病儿则没其副交感神经张力增高α肾上腺素能神经活动增强β肾上腺素能神经功能低下或被部分阻滞由于这些异常哮喘患儿气道反应性的亢进是哮喘发作的病理生理基础之一 　

　　哮喘的主要病理变化为支气管平滑肌痉挛炎性细胞浸润上层基底膜增厚及气道粘膜水肿上皮脱落混合细胞碎屑粘液分泌增加粘膜纤毛功能障碍进而引起支气管粘膜肥厚与支气管内粘液栓塞以上病理变化的结果造成气道腔狭窄致使气道阻力增加出现哮喘

小儿哮喘有哪些表现及如何诊断？

　　临床表现

　　起病 起病或急或缓婴幼儿发病前往往有1～2日的上呼吸道感染与一般支气管炎类似年长儿起病比较急且多在夜间可能与夜间气候变化;室内积存较多的变应原如螨及屋尘等以及血内肾上腺素在夜间分泌减少有关发作大多经几小时至一日后逐渐平复特别严重的病例起病一开始即呈危重型哮喘或持续较长时间甚至数日称哮喘持续状态

　　发作时症状 患儿烦躁不安出现呼吸困难以呼气困难为著往往不能平卧坐位时耸肩屈背呈端坐样呼吸困难有时喘鸣音可传至窒外患儿面色苍白鼻翼扇动口唇指甲紫绀甚至冷汗淋淳面容怕恐不安往往显示危重状态应予积极处理

　　发病初起仅有干咳以后即表现为喘息症状随支气管痉挛缓解排出粘稠白色痰液呼吸逐渐平复有的患儿咳嗽剧烈可致上腹部肌肉疼痛可伴或不伴有发热胸部体征的吸气时出现胸凹陷等三凹征而呼气时因胸廓内压增高在胸骨上凹及肋间隙反见凸出同时颈静脉显著怒张叩诊两肺呈鼓音并有膈肌下移心浊音界缩小提示已发生肺气肿(但在儿童患独此种肺气肿体征在病情缓解时多自行消失故称肺充气征)此时呼吸音减弱全肺可闻喘鸣音及干性罗音严重病例尤其哮喘持续状态两肺几乎吸不到呼吸音并由于肺动脉痉挛而致右心负荷增加以及严重低氧血症导致心功能衰竭

　　临床表现也随引起哮喘发作的变应原而异由上呼吸道感染引起者胸部常可闻干湿罗音并伴发热白细胞总数增多等现象如为吸入变应原引志者先多伴有鼻痒流清涕打嚏干咳然后出现喘憋对食物有高度敏感者大都不发热除发生哮喘症状外常有口唇及面部浮肿呕吐腹痛腹泻及荨麻疹等症状多于进食后数分钟出现如对食物敏感度较轻则发生症状比较迟缓往往只有轻度哮喘或呼吸困难

　　发作间歇期症状 此时虽无呼吸困难表现如正常儿童但仍可自觉胸部不适由于导致支气管易感性的病理因素依然存在在感染或接触外界变应原时可立即触发哮喘发作但多数患儿症状可全部消失肺部听不到哮鸣音

　　支气管哮喘患儿的痰液一般是无色粘稠而透明的有时呈泡沫状伴有细菌感染时痰液可转黄痰中可查到大量嗜酸粒细胞有时可见到夏一科氏(Chancot-Lyden)结晶后者是嗜0于低分子量的多肽多数患儿痰粘稠不易咯出量少特症状缓解时则于咯出多量粘稠而泡沫的痰后呼吸困难明显改善但在婴幼儿及学龄前儿童痰液大部分咽下

　　慢性反复发作症状 哮喘本身为一慢性疾病但有的患儿常年发作或虽可用药物控制但缓解期甚短大多是由于急性发作控制不利或反复感染而发生的结果由于长期支气管痉挛气道阻力增加而致肺气肿体格检查可见胸部呈桶状前后径加大肺底下移心脏相对浊音界缩小有时虽无急性发作但活动后亦常感胸闷气急肺部常可闻及哮央音或经常合并感染痰多由炎性分泌物阻塞而发生肺不张大多见于右肺中叶有的发展成支气管扩张大多见于右肺中叶有的发展成支气管扩张偶见合并纵隔气肿或气胸严重者有程度不等的心肺功能损害甚至发生肺源性心脏病对合并变态瓟生鼻炎的患儿亦可发展成慢性鼻窦炎中耳炎随着病程迁延氧代谢障碍加重这些患儿常表现身材矮小营养不良驼背往往呈类似件会面的状态

　　诊断

　　根据询问病史及典型哮喘发作诊断一般并无困难1987年成都第一届全国小儿呼吸道疾病学术会议及1988年在温州召开的全国小儿哮喘会议对婴幼儿哮喘儿童哮喘及过敏性咳嗽提出下列诊断标准

　　婴幼儿哮喘 对出现反复咳嗽发作≥3次的婴幼儿进行临床和肾上腺素试验予以评分表16-2

　　                                                                   表16-2  婴幼儿哮喘评分表

　　肾上腺素试验：1‰肾上腺素每次0.01ml/kg(亦可用喘乐宁博利康尼氨哮素等定量气雾吸入试验)皮下注射10-15'后哮喘鸣基本消失为4分顺息症状消失为3分喘息症状减退为2分积分在6～8分者诊断为“疑似婴儿哮喘”;积分>分者诊断为婴幼儿哮喘

　　儿童哮喘：①年龄在3岁以上;②主要症状和体症：包括喘息气短或胸闷阵发性咳嗽;肺部有哮鸣音必须反复发作≥3次;③喘息发作往往有一定好发季节时间及相应的诱发原因;④使用平喘药物(支气管扩张剂)可使喘息症状减轻和缓解;⑤经0.5%舒喘灵雾化吸入后一秒用力呼气量(FEV1)增加15%以上;⑥往往有个有或家族(指一二级亲属)过敏史

　　其中第②④条为必要条件第③⑥条为参考条件第⑤条为辅助条件

　　过敏性咳嗽 某些哮喘患儿的临床表现极不典型反复咳嗽为唯一的主诉常被诊为“上呼吸道感染”或“支气管炎”而长期滥用抗菌药物症状却迁延不愈其诊断标准如不求上进：①小儿任何年龄皆可发病但学龄前儿童多见;②咳嗽反复发作一个月以上其特征为夜间或清晨发作干咳少痰;③临床无感染征象或经长期应用抗生素无效;④使用平喘药物可使咳嗽发作缓解

　　1984年全国哮喘病学术会议建议按照国际统一分类方法从诱发哮喘的原因上分为外源性内源性和混合性哮喘三在类但有时临床上难以鉴别对判断预后也无指导意义

　　1外源性哮喘 多在6岁前发病有明确的个人和/或家族变态反应性疾病史;有明显的季节和地区性;吸入变应原皮试常呈阳性;支气管激发试验亦可阳性年长儿前戏症状以过敏性鼻炎为主不发热连续打喷嚏流清涕鼻粘膜呈苍白色鼻分泌物和末硝血均显示嗜酸性粒细胞增高血清IgE亦升高气道高反应性较正常小儿为高

　　2内源性哮喘 以往认为多见于成人型哮喘病情严重且顽固多呈常年性或慢性的反复发作无明显个人和家庭过敏史皮肤试验大多阴性也无明显季节性过去认为感染性哮喘属内源性哮喘但近年证实RSV所致毛细支气管炎反复发作喘息的婴儿其气道分泌物中存在特异性RSVIgE

　　3混合性哮喘 凡气管哮喘是一多种因素引起的复杂疾病发病机理至今不明目前公认的机理有以下三方面