胃癌

　　胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一在我国其发病率居各类肿瘤的首位，每年约有17万人死于胃癌，几乎接近全部恶性肿瘤死亡人数的1/4且每年还有2万以上新的胃癌病人产生出来，胃癌确实是一种严重威胁人民身体健康的疾病。胃癌可发生于任何年龄但以40～60岁多见，男多于女，约为2：1胃癌可发生于胃的任何部位，但多见于胃窦部，尤其是胃小弯侧根据癌组织浸润深度分为早期胃癌和进展期胃癌(中、晚期胃癌)。胃癌早期症状常不明显如捉摸不定的上腹部不适、隐痛、嗳气泛酸、食欲减退、轻度贫血等部分类似胃十二指肠溃疡或慢性胃炎症状有些病人服用止痛药、抗溃疡药或饮食调节后疼痛减轻或缓解，因而往往被忽视而未做进一步检查随着病情的进展，胃部症状渐转明显，出现上腹部疼痛食欲不振、消瘦体重减轻和贫血等。后期常有癌肿转移，出现腹部肿块左锁骨上淋巴结肿大黑便、腹水及严重营养不良等由于胃癌在我国极为常见，危害性大，有关研究认为其发病原因与饮食习惯胃部疾病等有关，所以了解有关胃癌的基本知识对胃癌防治具有十分重要的意义。

胃癌是由什么原因引起的？

　　目前认为下列因素与胃癌的发生有关：

　　(一)环境因素 不同国家与地区发病率的明显差别说明与环境因素有关其中最主要的是饮食因素

　　食盐可能是外源性胃癌诱发因素之一居民摄入食盐多的国家胃癌发病率也高亚硝胺类化合物已成功地在动物体内诱发胃癌熏制的鱼肉含有较多的34-苯并芘(benzopyrene);发霉的食物含有较多的真菌毒素;大米加工后外面覆有滑石粉其化学性质与结构都与石棉纤维相似上述物质均被认为有致癌作用

　　(二)遗传因素 某些家庭中胃癌发病率较高一些资料表明胃癌发生于A血型的人较O血型者为多

　　(三)免疫因素 免疫功能低下的人胃癌发病率较高可能机体免疫功能障碍对癌症的免疫监督作用下降在胃癌发生中有一定意义

　　(四)癌前期变化 所谓癌前期变化是指某些具有较强的恶变倾向的病变这种病变如不予以处理有可能发展为胃癌癌前期变化包括癌前期状态(precancerous conditions)与癌前期病变(precancerous lesions)

　　1.胃的癌前期状态

　　(1)慢性萎缩性胃炎：慢性萎缩性胃炎与胃癌的发生率呈显著的正相关

　　(2)恶性贫血：恶性贫血患者中10%发生胃癌胃癌的发生率为正常人群的5～10倍

　　(3)胃息肉：腺瘤型或绒毛型息肉虽然占胃息肉中的比例不高癌变率却为15%～40%直径大于2cm者癌变率更高增生性息肉多见而癌变率仅1%

　　(4)残胃：胃良性病变手术后残胃发生的癌瘤称残胃癌胃手术后尤其在术后10年开始发生率显著上升

　　(5)良性胃溃疡：胃溃疡本身并不是一个癌前期状态而溃疡边缘的粘膜则容易发生肠上皮化生与恶变

　　(6)巨大胃粘膜皱襞症(Menetrier病)：血清蛋白经巨大胃粘膜皱襞漏失临床上有低蛋白血症与浮肿约10%可癌变

　　2.胃的癌前期病变

　　(1)异形增生与间变：前者亦称不典型增生是由慢性炎症引起的可逆的病理细胞增生少数情况不可发生癌变胃间变(anaplasia)则癌变机会多

　　(2)肠化生：有小肠型与大肠型两种小肠型(完全型)具有小肠粘膜的特征分化较好大肠型(不完全型)与大肠粘膜相似又可分为2个亚型：Ⅱa型能分泌非硫酸化粘蛋白;Ⅱb型能分泌硫酸化粘蛋白此型与胃癌发生关系密切

　　【病理改变】

　　(一)胃癌的发生部位 胃癌可发生于胃的任何部位半数以上发生于胃窦部胃小弯及前后壁其次在贲门部胃体区相对较少

　　(二)巨体形态分型

　　1.早期胃癌不论范围大小早期病变仅限于粘膜及粘膜下层可分隆起型(息肉型)浅表型(胃炎型)和凹陷型(溃疡型)三型Ⅱ型中又分Ⅱa(隆起表浅型)Ⅱb(平坦表浅型)及Ⅱc(凹陷表浅型)三个亚型以上各型可有不同的组合如Ⅱc+ⅡaⅡc+Ⅲ等(图1)早期胃癌中直径在5～10mm者称小胃癌直径<5mm称微小胃癌

　　图1 早期胃癌分型的示意图

　　2.中晚期胃癌也称进展型胃癌癌性病变侵及肌层或全层常有转移有以下几种类型(图2)：

　　图2 中晚期胃癌分型示意图

　　(1)蕈伞型(或息肉样型)：约占晚期胃癌的1/4癌肿局限主要向腔内生长呈结节状息肉状表面粗糙如菜花中央有糜烂溃疡亦称结节蕈伞型(彩色图3)癌肿呈盘状边缘高起中央有溃疡者称盘状蕈伞型

　　图3 中晚期胃癌(隆起型)

　　胃窦小弯后壁有一肿物突出胃腔略呈分叶状表面不平呈颗粒状并见有糜烂肿物基部稍狭小呈亚蒂型周围粘膜未见明显浸润

　　(2)溃疡型：约占晚期胃癌的1/4又分为局限溃疡型和浸润溃疡型前者的特征为癌肿局限呈盘状中央坏死常有较大而深的溃疡;溃疡底一般不平边缘隆起呈堤状或火山口状癌肿向深层浸润常伴出血穿孔浸润溃疡型的特征为癌肿呈浸润性生长常形成明显向周围及深部浸润的肿块中央坏死形成溃疡常较早侵及浆膜或发生淋巴结转移

　　(3)浸润型：此型也分为两种一种为局限浸润型癌组织浸润胃壁各层多限于胃窦部浸润的胃壁增厚变硬皱壁消失多无明显溃疡和结节浸润局限于胃的一部分者称“局限浸润型”另一种是弥漫浸润型又称皮革胃癌组织在粘膜下扩展侵及各层范围广使胃腔变小胃壁厚而僵硬粘膜仍可存在可有充血水肿而无溃疡

　　(4)混合型：同时并存上述类型的两种或两种以上病变者

　　(5)多发癌：癌组织呈多灶性互不相连如在萎缩性胃炎基础上发生的胃癌即可能属于此型且多在胃体上部

　　(三)组织分型 根据组织结构可分为4型①腺癌：包括乳头状腺癌管状腺癌与粘液腺癌根据其分化程度分为高分化中分化与低分化3种;②未分化癌;③粘液癌(即印戒细胞癌);④特殊类型癌：包括腺鳞癌鳞状细胞癌类癌等

　　根据组织发生方面可分为两型①肠型：癌起源于肠腺化生的上皮癌组织分化较好巨体形态多为蕈伞型;②胃型：癌起源于胃固有粘膜包括未分化癌与粘液癌癌组织分化较差巨体形态多为溃疡型和弥漫浸润型

　　(四)转移途径

　　1.直接播散浸润型胃癌可沿粘膜或浆膜直接向胃壁内食管或十二指肠发展癌肿一旦侵及浆膜即容易向周围邻近器官或组织如肝胰脾横结肠空肠膈肌大网膜及腹壁等浸润癌细胞脱落时也可种植于腹腔盆腔卵巢与直肠膀胱陷窝等处

　　2.淋巴结转移占胃癌转移的70%胃下部癌肿常转移至幽门下胃下及腹腔动脉旁等淋巴结而上部癌肿常转移至胰旁贲门旁胃上等淋巴结晚期癌可能转移至主动脉周围及膈上淋巴结由于腹腔淋巴结与胸导管直接交通故可转移至左锁骨上淋巴结

　　3.血行转移部分患者外周血中可发现癌细胞可通过门静脉转移至肝脏并可达肺骨肾脑脑膜脾皮肤等处

胃癌有哪些表现及如何诊断？

　　　　【临床表现】

　　(一)症状早期胃癌70%以上可毫无症状根据发生机理可将晚期胃癌症状分为4个方面

　　1.因癌肿增殖而发生的能量消耗与代谢障碍导致抵抗力低下营养不良维生素缺乏等表现为乏力食欲不振恶心消瘦贫血水肿发热便秘皮肤干燥和毛发脱落等

　　2.胃癌溃烂而引起上腹部疼痛消化道出血穿孔等胃癌疼痛常为咬啮性与进食无明确关系或进食后加重有的象消化性溃疡的疼痛进食或抗酸剂可缓解这种情况可维持较长时间以后疼痛逐渐加重而持续癌肿出血时表现为粪便隐血试验阳性呕血或黑粪5%患者出现大出血甚至有因出血或胃癌穿孔等急腹症而首次就医者

　　3.胃癌的机械性作用引起的症状如由于胃充盈不良而引起的饱胀感沉重感以及无味厌食疼痛恶心呕吐等胃癌位于贲门附近可侵犯食管引起打呃咽下困难位于幽门附近可引起幽门梗阻

　　4.癌肿扩散转移引起的症状如腹水肝大黄疸及肺脑心前列腺卵巢骨髓等的转移而引起相应症状

　　(二)体征早期胃癌可无任何体征中晚期癌的体征中以上腹压痛最为常见1/3患者可扪及上腹部肿块质坚而不规则可有压痛能否发现腹块与癌肿的部位大小及患者腹壁厚度有关胃窦部癌可扪及腹块者较多

　　其他体征多由胃癌晚期或转移而产生如肿大质坚表面不规则的肝脏黄疸腹水左锁骨上与左腋下淋巴结肿大男性患者直肠指诊时于前列腺上部可扪及坚硬肿块女性患者阴道检查时可扪及肿大的卵巢其他少见的体征尚有皮肤腹白线处结节腹股沟淋巴结肿大晚期可发热多呈恶病质此外胃癌的癌旁综合征包括血栓性静脉炎黑棘病和皮肌炎可有相应的体征