肠梗阻

　　肠梗阻（intestinal obstructionileus）指肠内容物在肠道中通过受阻。为常见急腹症，可因多种因素引起起病初，梗阻肠段先有解剖和功能性改变，继则发生体液和电解质的丢失肠壁循环障碍、坏死和继发感染，最后可致毒血症休克、死亡。当然如能及时诊断、积极治疗大多能逆转病情的发展，以致治愈

肠梗阻是由什么原因引起的？

　　（一）机械性肠梗阻  常见的病因有：

　　1.肠外原因

　　（1）粘连与粘连带压迫  粘连可引起肠折叠扭转而造成梗阻先天性粘连带较多见于小儿腹部手术或腹内炎症产生的粘连是成人肠梗阻最常见的原因但少数病例可无腹部手术及炎症史

　　（2）嵌顿性外疝或内疝

　　（3）肠扭转常由于粘连所致

　　（4）肠外肿瘤或腹块压迫

　　2.肠管本身的原因

　　（1）先天性狭窄和闭孔畸形

　　（2）炎症肿瘤吻合手术及其他因素所致的狭窄例如炎症性肠病肠结核放射性损伤肠肿瘤（尤其是结肠瘤）肠吻合等

　　（3）肠套叠在成人较少见多因息肉或其他肠管病变引起

　　3.肠腔内原因  由于成团蛔虫异物或粪块等引起肠梗阻已不常见巨大胆石通过胆囊或胆总管-十二指肠瘘管进入肠腔产生胆石性肠梗阻的病例时有报道

　　（二）动力性肠梗阻

　　1.麻痹性  腹部大手术后腹膜炎腹部外伤腹膜后出血某些药物肺炎脓胸脓毒血症低钾血症或其他全身性代谢紊乱均可并发麻痹性肠梗阻

　　2.痉挛性  肠道炎症及神经系统功能紊乱均可引起肠管暂时性痉挛

　　（三）血管性肠梗阻  肠系膜动脉栓塞或血栓形成和肠系膜静脉血栓形成为主要病因

　　各种病因引起肠梗阻的频率随年代地区民族医疗卫生条件等而有所不同例如：30年前嵌顿疝所致的机械性肠梗阻的发生率最高随着医疗水平的提高预防性疝修补术得到普及现已明显减少而粘连所致的肠梗阻的发生率明显上升

　　【病理改变】

　　病理解剖

　　单纯性完全机械性肠梗阻发生后梗阻部位以上的肠腔扩张肠壁变薄粘膜易有糜烂和溃疡发生浆膜可被撕裂整个肠壁可因血供障碍而坏死穿孔梗阻以下部份肠管多呈空虚坍陷

　　麻痹性肠梗阻时肠管扩张肠壁变薄

　　在绞窄性肠梗阻的早期由于静脉回流受阻小静脉和毛细胞血管可发生瘀血通透性增加甚至破裂而渗出血浆或血液此时肠管内因充血和水肿而紫色继而出现动脉血流受阻血栓形成肠壁因缺血而坏死肠内细菌和毒素可通过损伤的肠壁进入腹腔坏死的肠管呈紫黑色最后可自行破裂

　　病理生理

　　肠梗阻的主要病理生理改变为膨胀体液和电解质的丢失以及感染和毒血症这些改变的严重程度视梗阻部位的高低梗阻时间的长短以及肠壁有无血液供应障碍而不同

　　（一）肠膨胀  机械性肠梗阻时梗阻以上的肠腔因积液积气而膨胀肠段对梗阻的最先反应是增强蠕动而强烈的蠕动引起肠绞痛此时食管上端括约肌发生反射性松弛患者在吸气时不自觉地将大量空气吞入胃肠因此肠腔积气的70%是咽下的空气其中大部分是氮气不易被胃肠吸收其余30%的积气是肠内酸碱中和与细菌发酵作用产生的或自备注弥散至肠腔的CO2H2CH4等气体正常成人每日消化道分泌的唾液胃液胆液胰液和肠液的总量约8L绝大部分被小肠粘膜吸收以保持体液平衡肠梗阻时大量液体和气体聚积在梗阻近端引起肠膨胀而膨胀能抑制肠壁粘膜吸收水分以后又刺激其增加分泌如此肠腔内液体越积越多使肠膨胀进行性加重在单纯性肠梗阻肠管内压力一般较低初是常低于8cmH2O

　　但随着梗阻时间的延长肠管内压力甚至可达到18cmH2O结肠梗阻止肠腔内压力平均多在25cmH2O结肠梗阻时肠腔内压力平均多在25cmH2O以上甚至有高到52cmH2O水柱的肠管内压力的增高可使肠壁静脉回流障碍引起肠壁充血水肿通透性增加肠管内压力继续增高可使肠壁血流阻断使单纯性肠梗阻变为绞窄性肠梗阻严重的肠膨胀甚至可使横膈抬高影响病人的呼吸和循环功能

　　（二）体液和电解质的丢失  肠梗阻时肠膨胀可引起反射怀呕吐高位小肠梗阻时呕吐频繁大量水分和电解质被排出体外如梗阻位于幽门或十二指肠上段呕出过多胃酸则易产生脱水和低氯低钾性碱中毒如梗阻位于十二指肠下段或空肠上段则重碳酸盐的丢失严重低位肠梗阻呕吐虽远不如高位者少见但因肠粘膜吸收功能降低而分泌液量增多梗阻以上肠腔中积留大量液体有时多达5～10L内含大量碳酸氢钠这些液体虽未被排出体外但封闭在肠腔内不能进入血液等于体液的丢失此外过度的肠膨胀影响静脉回流导致肠壁水肿和血浆外渗在绞窄性肠梗阻时血和血浆的丢失尤其严重因此患者多发生脱水伴少尿氮质血症和酸中毒如脱水持续血液进一步浓缩则导致低血压和低血容量休克失钾和不进饮食所致的血钾过低可引起肠麻痹进而加重肠梗阻的发展

　　（三）感染和毒血症  正常人的肠蠕动使肠内容物经常向前流动和更新因此小肠内是无菌的或只有极少数细菌单纯性机械性小肠梗阴时肠内纵有细菌和毒素也不能通过正常的肠粘膜屏障因而危害不大若梗阻转变为绞窄性开始时静脉血流被阻断受累的肠壁渗出大量血液和血浆使血容量进一步减少继而动脉血流被阻断而加速肠壁的缺血性坏死绞窄段肠腔中的液体含大量细菌（如梭状芽孢杆菌链球菌大肠杆菌等）血液和坏死组织细菌的毒素以及血液和坏死组织的分解产物均具有极强的毒性这种液体通过破损或穿孔的肠壁进入腹腔后可引起强烈的腹膜刺激和感染被腹膜吸收后则引起脓毒血症严重的腹膜炎和毒血症是导致肠梗阻病人死亡的主要原因

　　除上述三项主要的病理生理改变之外如发生绞窄性肠梗阻往往还伴有肠壁腹腔和肠腔内的渗血绞窄的肠袢越长失血量越大亦是导致肠梗阻病人死亡的原因之一

肠梗阻有哪些表现及如何诊断？

　　症状和体征典型的肠梗阻是不难诊断的但缺乏典型表现者诊断较困难X线腹部透视或摄片检查对证实临床诊断确定肠梗阻的部位很有帮助正常人腹部X线平片上只能在胃和结肠内见到少量气体如小肠内有气体和液平面表明肠内容物通过障碍提示肠梗阻的存在急性小肠梗阻通常要经过6小时肠内才会积聚足够的液体和气体形成明显的液平面经过12小时肠扩张的程度肯定达到诊断水平结肠梗阻发展到X线征象出现的时间就更长充气的小肠特别是空肠可从横绕肠管的环状襞加以辨认并可与具有结肠袋影的结肠相区别此外典型的小肠肠型多在腹中央部分而结肠影在腹周围或在盆腔根据患者体力情况可采用立或卧式从正位或侧位摄片必要时进行系列摄片

　　肠梗阻的诊断确定后应进一步鉴别梗阻的类型因于治疗及预后方面差异相大如机械性肠梗阻多需手术解除动力性肠梗阻则可用保守疗法治愈绞窄性肠梗阻应尽早进行手术而单纯性机械性肠梗阻可先试行保守治疗应鉴别之点如下：

　　（一）鉴别机械性肠梗阻和动力性肠梗阻  首先要从病史上分析有无机械梗阻因素动力性肠梗阻包括常见的麻痹性和少见的痉挛性肠梗阻机械性肠梗阻的特征是阵发性肠绞痛肠鸣音亢进和非对称性腹胀；而麻痹性肠梗阻的特征为无绞痛肠鸣音消失和全腹均匀膨胀；痉挛性肠梗阻可有剧烈腹痛突然发作和消失间歇期不规则肠鸣音减弱而不消失但无腹胀X线腹部平片有助于三者的鉴别：机械性梗阻的肠胀气局限于梗阻部位以上的肠段；麻痹性梗阻时全部胃小肠和结肠均有胀气程度大致相同；痉挛性梗阻时肠无明显胀气和扩张每隔5分钟拍摄正侧位腹部平片以观察小肠有无运动常可鉴别机械性与麻痹性肠梗阻

　　（二）鉴别单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻

　　绞窄性肠梗阻可发生于单纯性机械性肠梗阻的基础上单纯性肠梗阻因治疗不善而转变为绞窄性肠梗阻的占15～43%一般认为出现下列征象应疑有绞窄性肠梗阻：

　　1.急骤发生的剧烈腹痛持续不减或由阵发性绞痛转变为持续性腹痛疼痛的部位较为固定若腹痛涉及背部提示肠系膜受到牵拉更提示为绞窄性肠梗阻

　　2.腹部有压痛反跳痛和腹肌强直腹胀与肠鸣音亢进则不明显

　　3.呕吐物胃肠减压引流物腹腔穿刺液含血液亦可有便血

　　4.全身情况急剧恶化毒血症表现明显可出现休克

　　5.X线平片检查可见梗阻部位以上肠段扩张并克满液体状若肿瘤或呈“C”形面被称为“咖啡豆征”在扩张的肠管间常可见有腹水

　　（三）鉴别小肠梗阻和结肠梗阻  高位小肠梗阻呕吐频繁而腹胀较轻低位小肠梗阻则反之结肠梗阻的临床表现与低位小肠梗阻相似但X线腹部平片检查则可区别小肠梗阻是充气之肠袢遍及全腹液平较多而结肠则不显示若为结肠梗阻则在腹部周围可见扩张的结肠和袋形小肠内积气则不明显

　　（四）鉴别完全性肠梗阻和不完全性肠梗阻  完全性肠梗阻多为急性发作而且症状明显不完全性肠梗阻则多为慢性梗阻症状不明显往往为间隙性发作X线平片检查完全性肠梗阻者肠袢充气扩张明显不完全性肠梗阻则否

　　（五）肠梗阻病因的鉴别诊断  判断病因可从年龄病史体检X线检查等方面的分析着手例如以往有过腹部手术创伤感染的病史应考虑肠粘连或粘连带所致的梗阻；如患者有肺结核应想到肠结核或腹膜结核引起肠梗阻的可能遇风湿性心瓣膜病伴心房纤颤动脉粥样硬化或闭塞性动脉内膜炎的患者应考虑肠系膜动脉栓塞；而门静脉高压和门静脉炎可致门静脉栓塞这些动静脉血流受阻是血管性肠梗阻的常见原因在儿童中蛔虫引起肠堵塞偶可见到；3岁以下婴幼儿中原发性肠套叠多见；青中年患者的常见病因是肠粘连嵌顿性外疝和肠扭转；老年人的常见病因是结肠癌乙状结肠扭转和粪块堵塞而结肠梗阻病例的90%为癌性梗阻成人中肠套叠少见多继发于Meckel憩室炎肠息肉和肿瘤在腹部检查时要特别注意腹部手术切口疤痕和隐蔽的外疝

　　麻痹性肠梗阻在内外科临床中都较常见腹部外科大手术和腹腔感染是常见的原因其它如全身性脓毒血症严重肺炎药物中毒低钾血症腹膜后出血肠出血输尿管绞痛等均可引起麻痹性肠梗阻仔细的病史分析和全面检查对诊断十分重要

　　肠梗阻的病因不同表现各异预后也大相径庭故对肠梗阻应作出较为明确的分类

　　（一）按梗阻的原因可分为三类

　　1.机械性肠梗阻  在临床上最常见90%以上的急性肠梗阻是由于机械因素造成肠腔狭窄或闭塞致使肠内容物不能通过例如肠粘连肠管炎症或肿瘤肠外肿块压迫绞窄性疝肠套叠肠扭转蛔虫团堵塞肠腔等均属于此类

　　2.动力性肠梗阻  主要由于肠壁肌肉活动紊乱致使肠内容物不能运行而不是肠腔内外机械性因素引起的梗阻肠壁本身并无解剖上的病变动力性肠梗阻又可分为：

　　（1）麻痹性肠梗阻：亦称无动力性肠麻痹因感染中毒低血钾脊髓炎甲状腺功能减退腹部手术等原因影响到肠道植物神经系统的平衡或影响到肠道局部神经传导或影响到肠道平滑肌的收缩使肠管扩张蠕动消失不能将肠内容物推向前进而引起

　　（2）痉挛性肠梗阻  比较少见且为短暂性的梗阻是由于肠肌痉挛性收缩以致肠腔缩小而引起偶见于肠道炎症或神经功能紊乱

　　3.缺血性肠梗阻  肠管无机械性阻塞而由于血液循环障碍失去蠕动力见于肠系膜血管血栓形成或栓塞

　　（二）按肠壁血供情况分为两类

　　1.单纯性肠梗阻  仅有肠腔阻塞而无肠壁血供障碍称为单纯性肠梗阻多见于肠腔内堵塞或肠外肿块压迫所致的肠梗阻

　　2.绞窄性肠梗阻  在肠腔阻塞时肠壁因血管被绞窄而引起缺血坏死称为绞窄性肠梗阻多因扭转肠套叠嵌顿症肠粘连所引起者

　　（三）按梗阻发生的部位分为两类

　　1.小肠梗阻  又可分为高位小肠梗阻主要指发生于十二指肠或空肠的梗阻与低位小肠梗阻主要是指远端回肠的梗阻

　　2.结肠梗阻  多发生于左侧结肠尤以乙状结肠或乙状结肠与直肠交界处为多见

　　（四）按梗阻的程度可分为完全性梗阻与不完全性（或部份性）梗阻

　　（五）按起病的缓急可分为急性肠梗阻与慢性肠梗阻

　　以上分类名称在临床工作中有说明肠梗阻性质和状态的作用而且各种分类之间是有关联的例如绞窄性机械性梗阻必然是急性和完全性的；慢性肠梗阻多是不完全性的而不完全性肠梗阻多是单纯性的必须指出肠梗阻的类型不同是固定不变的可随病理过程的演变而转化例如由单纯性变为绞窄性由不完全性变为完全性由慢性变为急性等

　　腹痛呕吐腹胀便秘和停止排气是肠梗阻的典型症状但在各类肠梗阻中轻重并不一致

　　（一）腹痛  肠梗阻的病人大多有腹痛在急性完全性机械性小肠梗阻病人中腹痛表现为阵发性绞痛是由梗阻部位以上的肠管强烈蠕动所引起多位于腹中部常突然发作逐步加剧至高峰持续数分钟后缓解间隙期可以完全无痛但过一段时间后可以再发绞痛的程度和间隙期的长短则视梗阻部位的高低和病情的缓急而异一般而言十二指肠上段空肠梗阻时呕吐可起减压作用患者绞痛较轻而低位回肠梗阻则可因肠胀气抑制肠蠕动故绞痛亦轻唯急性空肠梗阻时绞痛较剧烈一般每2～5分钟即发作一次不完全性肠梗阻腹痛较轻在一阵肠鸣或排气后可见缓解慢性肠梗阻亦然且间隙期亦长急性机械性结肠梗阻时腹痛多在下腹部一般较小肠梗阻为轻结肠梗阻时若回盲瓣功能正常结肠内容物不能逆流到小肠肠腔因而逐渐扩大压力增高因之除阵发性绞痛外可有持续性钝痛此种情况的出现应注意有闭袢性肠梗阻的可能性发作间隙期的持续性钝痛亦是绞窄性肠梗阻的早期表现如若肠壁已发生缺血坏死则呈持续性剧烈腹痛至于麻痹性肠梗阻由于肠肌已无蠕动能力故无肠绞痛发作便可由高度肠管膨胀而引起腹部持续性胀痛

　　（二）呕吐  肠梗阻病人几乎都有呕吐早期为反射性呕吐叶出物多为胃内容物后期则为反流性呕吐因梗阻部位高低而不同部位越高呕吐越频越烈低位小肠梗阻时呕吐较轻亦较疏结肠梗阻时由于回盲瓣可以阻止反流故早期可无呕吐但后期回盲瓣因肠腔过度充盈而关闭不全时亦有较剧烈的呕吐吐出物可含粪汁

　　（三）腹胀  是较迟出现的症状其程度与梗阻部位有关高位小肠梗阻由于频繁呕吐多无明显腹胀；低位小肠梗阻或结肠梗阻的晚期常有显著的全腹膨胀闭袢性梗阻的肠段膨胀很突出常呈不对称的局部膨胀麻痹性肠梗阻时全部肠管均膨胀扩大故腹胀显著

　　（四）便秘和停止排气  完全性肠梗阻时患者排便和排气现象消失但在高位小肠梗阻的最初2～3日如梗阻以下肠腔内积存了粪便和气体则仍有排便和排气现象不能因此否定完全性梗阻的存在同样在绞窄性肠梗阻如肠扭转肠套叠以及结肠癌所致的肠梗阻等都仍可有血便或脓血便排出

　　（五）全身症状  单纯性肠梗阻患者一般无明显的全身症状但呕吐频繁和腹胀严重者必有脱水血钾过低者有疲软嗜睡乏力和心律失常等症状绞窄性肠梗阻患者的全身症状最显著早期即有虚脱很快进入休克状态伴有腹腔感染者腹痛持续并扩散至全腹同时有畏寒发热白细胞增多等感染和毒血症表现

　　肠梗阻的典型体征主要在腹部

　　1.腹部膨胀  多见于低位小肠梗阻的后期闭袢性肠梗阻常有不对称的局部膨胀而麻痹性肠梗阻则有明显的全腹膨胀在腹部触诊之前最好先作腹部听诊数分钟

　　2.肠鸣音（或肠蠕动音）亢进或消失  在机械性肠梗阻的早期当绞痛发作时在梗阻部位经常可听到肠鸣音亢进如一阵密集气过水声肠腔明显扩张时蠕动音可呈高调金属音性质在麻痹性肠梗阻或机械性肠梗阻并发腹膜炎时肠蠕动音极度减少或完全消失

　　3.肠型和蠕动波  在慢性肠梗阻和腹壁较薄的病例肠型和蠕动波特别明显

　　4.腹部压痛  常见于机械性肠梗阻压痛伴肌紧张和反跳痛主要见于绞窄性肠梗阻尤其是并发腹膜炎时

　　5.腹块  在成团蛔虫胆结石肠套叠或结肠癌所致的肠梗阻往往可触到相应的腹块；在闭袢性肠梗阻有时可能触到有压痛的扩张肠段